O plano de saúde NotreDame deve custear ustequinumabe (Stelara). E todo paciente que recebeu uma negativa de cobertura da operadora pode buscar na Justiça, por meio de uma ação judicial com pedido de liminar, o custeio dessa medicação.
“Sempre que você tiver um plano de saúde [...] será possível exigir do plano de saúde o fornecimento dessa medicação”, enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.
O ustequinumabe 45 mg / 90 mg / 130 mg é indicado em bula para casos de psoríase em placa que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapias, artrite psoriásica com resposta inadequada aos antirreumáticos, doença de Chron e colite ulcerativa.
Se você tem prescrição médica para o uso desse medicamento de alto custo, mas não pode acessá-lo porque é um remédio caro, veja agora:
Continue lendo este artigo para entender os detalhes desse processo e como agir para acionar a Justiça e reverter a recusa do plano de saúde NotreDame em custear o medicamento ustequinumabe (Stelara).
O plano de saúde NotreDame deve custear ustequinumabe (Stelara), porque há uma determinação legal sobre essa questão, em que essa medicação se encaixa: o registro sanitário pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Brasil.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Ou seja, ao recusar o fornecimento do ustequinumabe, a NotreDame está infringindo a Lei – o que nos mostra que a ação judicial poderá ser bastante eficaz, já que se trata de um direito previsto na legislação.
Portanto, acione seu advogado especialista em plano de saúde para saber como obter o ustequinumabe pelo plano de saúde.
O que devo fazer para entrar na Justiça para obter o ustequinumabe pela NotreDame?
Todo tipo de comprovação sobre a necessidade do tratamento e da negativa dada pelo plano de saúde é altamente necessária.
Você deve solicitar que o médico elabore um relatório clínico detalhado, que mostre a urgência e necessidade do tratamento.
“Peça que seu médico forneça um bom relatório clínico, se possível dizendo que é urgente ou que é muito importante que você inicie o tratamento o quanto antes”, indica Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Confira um modelo de como pode ser o relatório médico para ação contra o plano de saúde:
Esse relatório, quando se especifica a urgência do tratamento, pode ser de suma importância para conseguir a concessão de uma liminar, que é uma decisão provisória, porém antecipada. Ela poderá permitir o acesso ao ustequinumabe pela NotreDame antes do final do processo.
Também exija que o plano de saúde lhe entregue as razões da recusa por escrito.
Se a liminar for deferida em seu favor – o que geralmente ocorre em prazos de 48 horas – a Justiça fixa prazos bastante curtos para que o plano de saúde NotreDame forneça o ustequinumabe. Isso também ocorre com todos os outros planos de saúde, já que é um direito previsto em Lei.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Como é um remédio de alto custo, dificilmente o paciente tem condições de arcar com a sua compra. E é exatamente por isso que o plano de saúde deverá ser acionado na Justiça quando recusa o fornecimento, já que se comprometeu a zelar pela saúde de seus segurados.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A liberação de medicamentos fora do rol da ANS ou que não preenchem suas Diretrizes é negada pelo plano de saúde, que erroneamente considerada que apenas os medicamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possuem cobertura obrigatória.
O rol da ANS é atualizado, apenas, de dois em dois anos. Muitas opções de tratamentos ficam de fora da lista e outras são incluídas para que a cobertura aconteça apenas se forem preenchidos critérios que acabam por limitar o acesso do paciente ao tratamento. É o caso do ustequinumabe.
Em 2020, foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave em pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas) na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe para esta indicação de uso.
De acordo com a ANS, para que a cobertura seja obrigatória, os pacientes devem atender a pelo menos um dos critérios:
No entanto, ao incluir o ustequinumabe para psoríase apenas, a ANS ignorou todas as possibilidades de tratamento com este medicamento, inclusive as que constam em bula. Mas isto é ilegal, conforme explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, saiba que negar a cobertura do ustequinumabe pelo fato de a indicação não preencher aos critérios estabelecidos pela ANS pode ser considerado uma prática abusiva e, na Justiça, é possível obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Para o tribunal, o fato de o medicamento não estar no rol da ANS, não preencher suas DUT, ser de uso domiciliar ou mesmo não estar indicado em bula para a doença para a qual foi prescrito é irrelevante. Confira uma decisão nesse sentido transcrita a seguir:
Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.
O plano de saúde não pode se esquivar do fornecimento do ustequinumabe, porque “estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia”. Sendo assim, o plano não pode deixar de proporcionar o tratamento “que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante”.
Dessa forma, conclui-se que a ação judicial poderá ser bastante efetiva no sentido de assegurar o direito do paciente em receber o custeio do ustequinumabe pela NotreDame. Por isso, você também não deverá deixar de lutar pelo seu direito na Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde NotreDame, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
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