Vedolizumabe (Entyvio): Sul América deve cobrir medicação

Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde, afirma que o plano de saúde Sul América deve cobrir Vedolizumabe (de nome comercial Entyvio) aos segurados. É importante salientar que, ainda que o plano negue seu custeio, é possível mover uma ação judicial contra o seu plano de saúde para obter a cobertura da medicação.

O especialista afirma que é dever do plano custear esse tipo de medicamento e essa recusa é ilegal mesmo que o paciente não atenda os critérios da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para entender um pouco mais sobre como conseguir a medicação, continue lendo este artigo e saiba:

• Quais as motivações dos planos de saúde para negarem o fornecimento da medicação Vedolizumabe (Entyvio)?
• O que a Justiça entende sobre a obrigação dos planos de saúde em cobrirem o tratamento com Vedolizumabe (Entyvio)?
• Como agir caso o plano de saúde negue a cobertura do Vedolizumabe (Entyvio)? O que é preciso para mover uma ação?
  

Não aceite a negativa do seu plano de saúde e lute pelo seu direito com a ajuda de um advogado especialista em planos de saúde.

Para conhecer quais são os seus direitos e saber como agir para obter judicialmente o direito ao Vedolizumabe (Entyvio) custeado pelo seu plano de saúde, clique no botão abaixo e confira a explicação preparada pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

Em quais circunstâncias a Justiça condena o plano de saúde Sul América a fornecer o vedolizumabe?

Vendido comercialmente com o nome de Entyvio, o medicamento vedolizumabe é prescrito, usualmente, para o tratamento de pacientes acometidos por colite ulcerosa (também conhecido por Retocolite Ulcerativa) e doença de Crohn. Embora essencial nesses casos, o plano de saúde Sul América, muitas vezes, nega seu custeio.

No entanto, a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde deve ser garantida sempre que o paciente apresentar prescrição médica. E, ainda que o paciente não atenda aos critérios do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.

A ANS prevê a cobertura da terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea com vedolizumabe para o tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.

“Este medicamento é de uso ambulatorial e todo plano de saúde, por lei, esta obrigado a pagar esse tipo de tratamento a você. Portanto, mesmo fora do rol da ANS ou mesmo que você não preencha as diretrizes do rol da ANS para receber esse medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial para do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, afirma Elton Fernandes.

A lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto pelos planos de saúde. As normas da ANS são inferiores à lei e não podem impedir a cobertura do vedolizumabe.

O plano de saúde alega que o meu contrato não dá direito à cobertura do Vedolizumabe (Entyvio)? Ainda assim é possível entrar na Justiça?

Sim. A Justiça frequentemente entende que o plano de saúde Sul América deve cobrir vedolizumabe (Entyvio) e o tipo de contrato que você tem junto ao plano de saúde não importa. Todo contrato está submetido à lei dos planos de saúde, que garante o tratamento.

Além disso, o plano de saúde não pode negar o fornecimento de um tratamento que foi escolhido por um médico especialista no uso legal da medicina. A Justiça entende que a operadora é obrigada a custear o tratamento que seja essencial para a manutenção da vida de seu usuário.

PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Doença de Crohn. Doença Inflamatória Intestinal. Tratamento com medicamento Entyvio. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que não preenche os requisitos das diretrizes de utilização (DUT), conforme Resolução nº 428/2017 da ANS. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Medicamento indicado a casos de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

Veja na decisão acima que o plano de saúde não pode colocar em risco bens existenciais, ou seja, não pode recusar o tratamento cuja falta pode resultar na morte do paciente, pois há “predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato”.

Como devo proceder para mover uma ação judicial e levar obter judicialmente a cobertura do Vedolizumabe (Entyvio) pelo plano?

Para mover uma ação judicial no sentido de conseguir o custeio do vedolizumabe, antes você deve solicitar o fornecimento. A solicitação deve ser feita com o apoio de toda a documentação fornecida pelo seu médico, expondo seu quadro clínico frisando os riscos da falta da medicação para o seu quadro de saúde.

Após receber a negativa, que deve ser ofertada por escrito pela operadora de saúde Sul América, procure um advogado especialista em planos de saúde para te orientar e ajudar a acionar o plano judicialmente. Clique aqui e saiba como um advogado especialista em planos de saúde e liminar pode ajudá-lo!

Com todo o conhecimento jurídico e técnico que tem, ele poderá manejar essa ação judicial com pedido de liminar, de modo a garantir rapidamente na Justiça que o plano de saúde Sul América deve cobrir vedolizumabe (Entyvio) para o seu tratamento.

Acompanhe mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo: