Saiba como conseguir do plano de saúde a órtese para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia
A Justiça tem condenado planos de saúde a custear o capacete de órtese craniana para tratamento de doenças como a plagiocefalia e braquicefalia.
Pacientes bebês que são diagnosticados com braquicefalia e/ou plagiocefalia acabam, muitas vezes, recebendo prescrição médica para utilização de uma espécie de “capacete” para correção da assimetria craniana e este tipo de tratamento deve ser coberto por todos os planos de saúde como explica o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, profissional experiente na área do Direito à Saúde.
Saiba mais sobre este direito acompanhando as perguntas e respostas mais comuns que os pacientes nos remetem ao nosso escritório, responsável por centenas de ações judiciais sobre órtese craniana.
Todos, sem exceção. Mesmo que o plano de saúde seja anterior à lei, mesmo que o plano de saúde seja antigo, todos os planos sem exceção devem custear o tratamento.
O fato do plano de saúde ser empresarial ou coletivo por adesão, destes feitos por empresas como Qualicorp, por exemplo, não muda o direito de acesso a este tratamento, tampouco se o plano for individual ou familiar.
A lei é a mesma para todos os tipos de planos de saúde, de forma que nenhuma empresa pode se recusar a fornecer o tratamento.
Não, não está. Contudo, isto não impede que a Justiça determine ao plano de saúde o custeio do tratamento com a órtese craniana, pois há regras muito específicas que um advogado especialista em plano de saúde pode manejar para aumentar suas chances de vitória na ação.
Digo que a ANS está errada. Tanto assim que, em centenas de casos, a Justiça condenou os planos de saúde a custear a órtese craniana. Se não há este direito, porque a Justiça faria isto?
Não importa se o paciente tem plagiocefalia, braquicefalia, etc. Importa que toda doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e um advogado experiente pode conseguir manejar uma ação e as regras para demonstrar que o bebê tem direito ao tratamento completo pelo plano de saúde.
Se você incluiu seu bebê no plano de saúde dentro dos primeiros 30 dias de vida dele, não há carência alguma. É lei. Se você contratou um plano de saúde e não sabia do problema do bebê, neste caso, por se tratar de urgência e emergência, a carência é de 24 horas após a contratação do plano.
Desta forma, bastando que você não tenha declarado que o bebê tinha plagiocefalia ou braquicefalia, por exemplo, você pode conseguir este direito na Justiça.
Sem dúvida nenhuma é movendo uma ação o quanto antes, via liminar.
Para isto, a primeira providência é ter a prescrição médica e solicitar ao plano de saúde, deixando que eles neguem este direito.
Nós sabemos o quão urgente é iniciar o tratamento com o capacete nos primeiros meses de vida e, por isso, se for preciso grave a ligação com o plano de saúde perguntando se existe cobertura para órtese craniana (coloque um celular no viva voz e grave com outro, não esqueça de habilitar o modo avião no que estiver gravando para a gravação não ser interrompida).
É só uma ideia, porque de qualquer forma, com a prescrição médica na mão já seria possível processar o plano de saúde, pois os juízes sabem que este tipo de órtese não é coberta.
Via de regra, não. Costuma ser bem rápido. A liminar é uma decisão que costuma ser analisada rapidamente, sem que se tenha que gastar com o tratamento. Se quiser saber mais sobre a liminar, assista ao vídeo abaixo:
Sim, mas você terá que ingressar com ação judicial buscando o ressarcimento do valor.
Tal como dito acima, para aumentar suas chances de obter o ressarcimento integral, procure sempre ter provas de que você solicitou ao plano de saúde a cobertura do tratamento, mesmo que tenha decidido não esperar.
A simples solicitação ao plano de saúde, como eles irão negar este direito em TODOS os casos, sem exceção, aumenta as chances da família obter o ressarcimento integral do valor gasto.
De modo que recomendamos sempre a solicitação prévia ou, no mínimo, que ligue ao plano e anote o protocolo de atendimento acerca da solicitação, mas sendo possível enviar por email ou ter prova escrita da solicitação, melhor.
Mesmo que seja posterior ao procedimento, procure ter provas de que você tentou conseguir a cobertura.
Não, isto seria inédito. Nenhum plano de saúde reembolsa valores sem que a família exija isto na Justiça. Não adiantará pagar e mandar depois para reembolso, pois eles não custeiam e tampouco reembolsam, muito embora esta recusa seja ilegal.
Você pode tentar, tudo bem. Não há qualquer problema em tentar. Contudo, o ideal é que você já se prepare para entrar com ação judicial, pois apenas na Justiça eles tem reembolsado os valores.
Se a nota fiscal não foi ainda emitida, sugerimos que você tente falar com o plano de saúde para ter a negativa e procure um advogado especialista em plano de saúde para conversar.
Não importa se você foi na clínica Heads ou em qualquer outra clínica do ramo.
Procure um advogado especialista em plano de saúde para ver a possibilidade de ainda conseguir uma liminar que obrigue o plano de saúde a pagar o tratamento.
Eles entendem que este tratamento não está no rol da ANS e que, como a órtese craniana não está ligada a um ato cirúrgico, acreditam que não tem obrigação de pagar, mas isto é uma interpretação equivocada da regra.
Em verdade, eles contam com a possibilidade da família pagar e não buscar a Justiça para que eles promovam o reembolso.
Sim, isto é uma formalidade que poderá lhe ser muito útil para não perder dinheiro e obter o integral ressarcimento.
Se o caso, grave a ligação com o plano de saúde, mande e-mail e exija que eles lhe forneçam uma clínica credenciada, mesmo que não há credenciados. Pois, via de regra, as famílias terminam quase sempre recorrendo à Clínica Heads para realizar o tratamento, mas exija o fornecimento prévio, pois isto facilitará muito a obtenção do seu direito.
É rápido. Como explicamos acima, este tipo de ação judicial costuma ser analisada rapidamente pela Justiça. E em cidades como São Paulo, por exemplo, em média após 48 horas, é possível obter uma decisão acerca da liminar, o que pode possibilitar desde logo o tratamento pelo plano de saúde.
Em outros estados e cidades também costuma ser rápido, mas pode levar de 5 a 7 dias a obtenção de uma ordem judicial que determine ao plano de saúde o custeio direito do tratamento.
Caso a família decida pagar o tratamento, neste caso a ação judicial será proposta para obter o ressarcimento do valor.
O ressarcimento do valor não é feito via "liminar", mas ao final do processo. Se você já pagou e informar isto à Justiça, o ressarcimento pode levar entre 01 ano a 02 anos, em média, com pequenas variações para mais ou menos, mas este é um prazo médio.
Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde se ainda não foi emitida a Nota Fiscal do seu caso.
Em dezenas de centenas de processos, a Justiça já garantiu o fornecimento do tratamento com a órtese craniana a crianças e, inclusive, o ressacimento dos valores.
Há casos em que pacientes conseguiram, inclusive, danos morais pela recusa no fornecimento do tratamento, mas isto é um pouco mais polêmico na Justiça.
O ideal é que você fale com seu advogado especialista em plano de saúde sobre as possibilidades e riscos de pedir só a cobertura do tratamento, ou também danos morais.
Sim, claro. Vamos transcrever abaixo uma decisão judicial obtida pelo nosso escritório:
Plano de saúde. (...) Dever de cobertura bem assentado. Paciente a quem indicado fornecimento de órtese e acompanhamento médico para tratamento de assimetria craniana. Alegação de que o tratamento não consta no Rol da ANS. (...) Abusividade. Ausência de cerceamento justamente em razão da matéria articulada em defesa, confrontada com a prova que se quer produzir. Recusa à cobertura indevida. Sentença mantida. Recurso desprovido.
Nesta decisão, a Justiça assim fundamentou:
“(...) Cuida-se de recurso interposto contra sentença que julgou procedente a ação, para determinar que as rés arquem com a cobertura integral do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicionais indicado ao autor, sob pena de multa diária. (...)
A alegação de que ao tipo de tratamento indicado não havia previsão contratual não colhe, uma vez que, coberta a doença, cabe ao médico responsável indicar o melhor tratamento ao caso. Como é sabido, o contrato pode delimitar, ressalvada cobertura básica, imposta por lei, as doenças cobertas; não o tipo de tratamento, se conhecido, não experimental, e enfrentá-las.
Por fim, se a órtese é o próprio tratamento, longe de qualquer natureza estética, então de igual modo não incide cláusula excludente.
Sim, há centenas. Podemos dar outros exemplos de decisões sobre o direito de pacientes que precisavam da órtese:
PLANO DE SAÚDE. Ação ordinária de obrigação de fazer (restituição de valores). Negativa de cobertura para colocação de órtese craniana, segurado menor portador de anomalias congênitas (braquicefalia e plagiocefalia posicionais). Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de custeio da órtese que não encontra respaldo legal. Operadora que não pode negar-se à cobertura de procedimentos indicados pelo médico da parte autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Ré que não demonstrou que o tratamento é desnecessário ou que não pode realizá-lo. Tampouco sugeriu procedimento alternativo que garantisse equivalente resultado sinalizado no relatório médico. Dever de reembolso reconhecido. Ressarcimento devido. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Órtese para tratamento de braquicefalia posicional. Ausência de prova sólida que a órtese em questão possa ser produzida, com as mesmas características, na forma proposta pela parte agravante. Necessidade de custeio dos materiais e procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta. Abusividade da negativa de cobertura. Tratamento indicado pelo médico responsável. Decisão mantida. Recurso desprovido.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Tenha em mãos um bom relatório médico indicando a necessidade urgente do tratamento, cópia da certidão de nascimento da criança, carteira do plano de saúde, além do RG e do CPF do pai ou da mãe. Se quiser apenas o ressarcimento, não se esqueça de trazer a Nota Fiscal do valor gasto.
Caso tenha feito a solicitação prévia ao plano de saúde, por favor, traga estes documentos e a negativa de atendimento. É seu direito exigir por escrito as razões da negativa do plano de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do capacete (órtese craniana) para tratar plagiocefalia ou braquicefalia, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Somos especializados em ações como essa. Além disso, nossa equipe jurídica possui ampla experiência em casos de reajuste abusivo do plano de saúde, ações contra o SUS e seguros e casos de erro médico ou odontológico.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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