Braquicefalia – plano de saúde deve custear capacete

Braquicefalia – plano de saúde deve custear capacete

Tratamento de braquicefalia com órtese craniana não pode ser negado, diz Justiça

 

A braquicefalia, também conhecida como “síndrome da cabeça chata”, tem esse nome porque se manifesta pelo achatamento da cabeça de bebês quando eles ainda têm poucos meses de vida.

 

A órtese craniana, que é uma espécie de capacete, não pode ser negada pelo plano de saúde quando houver prescrição médica, conforme explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

 

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 Os pais que recorrem à Justiça para conseguir o direito de cobertura da órtese têm conseguido decisões favoráveis. Vejamos os exemplos:

 

Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Órtese para tratamento de braquicefalia posicional. Ausência de prova sólida que a órtese em questão possa ser produzida, com as mesmas características, na forma proposta pela parte agravante. Necessidade de custeio dos materiais e procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta. Abusividade da negativa de cobertura. Tratamento indicado pelo médico responsável. Decisão mantida. Recurso desprovido.

 

 PLANO DE SAÚDE. Ação ordinária de obrigação de fazer (restituição de valores). Negativa de cobertura para colocação de órtese craniana, segurado menor portador de anomalias congênitas (braquicefalia e plagiocefalia posicionais). Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de custeio da órtese que não encontra respaldo legal. Operadora que não pode negar-se à cobertura de procedimentos indicados pelo médico da parte autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Ré que não demonstrou que o tratamento é desnecessário ou que não pode realizá-lo. Tampouco sugeriu procedimento alternativo que garantisse equivalente resultado sinalizado no relatório médico. Dever de reembolso reconhecido. Ressarcimento devido. Precedentes. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

Consumidor e Civil – Plano de Saúde – Autor portador de plagiocefalia e braquicefalia posicionais – Negativa de cobertura – Impossibilidade – A operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas pela avença, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a enfermidade – Cobertura de órtese – Cabimento – Não pode o paciente, por conta de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença – Rol da ANS não é taxativo e traz coberturas mínimas obrigatórias - Súmula nº 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal – Indicação de procedimento pelo médico que acompanha o paciente – A falta de clínica habilitada para realização do procedimento prescrito pelo médico, cabe ao plano de saúde arcar com o tratamento na forma particular – Atenção ao princípio da boa-fé objetiva - Sentença mantida – Aplicação do art. 252 do Regimento Interno do TJSP – Recurso improvido.

 

Caso o valor para compra da órtese já tenha sido despendido, é possível requerer junto ao Judiciário o ressarcimento dos valores, já que a obrigação do plano de saúde era de autorizar o tratamento prescrito pelo médico.

 

Nenhuma imposição abusiva do convênio médico deve prevalecer frente ao direito do paciente que, ao contrário do que se imagina, pode ser obtida rapidamente com ação judicial com pedido de tutela urgência antecipada (liminar) de forma a garantir imediatamente o direito do paciente.

 

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