A radioembolização hepática é uma das alternativas de tratamento tanto para tumores hepáticos primários (não passíveis de ressecção cirúrgica) quanto para metástases hepáticas. A cobertura da radioembolização hepática pelo plano de saúde, no entanto, nem sempre acontece de maneira tranquila.
Por esse motivo, é fundamental que os pacientes que possuem indicação médica para a realização desse tipo de tratamento conheçam seus direitos e saibam o que fazer caso a cobertura da radioembolização hepática pelo plano de saúde seja negada.
Pensando nisso, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou este artigo abordando:
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Uma das principais motivações para que a cobertura da radioembolização hepática pelo plano de saúde seja negada é a ausência do procedimento do chamado rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). O rol da ANS contempla uma lista de serviços que possuem cobertura mínima e obrigatória pelos planos.
É importante destacar que o rol da ANS não engloba todas as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, uma vez que novos procedimentos e exames são desenvolvidos periodicamente e demoram a ser avaliados e entrarem no rol.
“A radioembolização hepática possui cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde, mesmo neste período onde ainda está ausente do rol de procedimentos da ANS”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor, todo paciente tem direito a realizar o procedimento pelo plano de saúde. Neste ponto, vale destacar que, caso o plano de saúde cubra uma determinada doença, obrigatoriamente deve oferecer ao segurado cobertura para todas as possibilidades de tratamento prescritas, desde que sejam devidamente registradas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Saiba como garantir a cobertura da radioembolização hepática
Caso a cobertura da radioembolização hepática pelo plano de saúde tenha sido negada, você deve consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para que o profissional possa orientá-lo juridicamente em relação ao processo que deve exigir na Justiça que o seu plano de saúde cubra o tratamento.
Além disso, existem dois documentos que serão fundamentais para o andamento do processo e para garantir que você tenha direito a realização do procedimento com todos os custos pagos pelo plano de saúde: o primeiro deles é um relatório médico sobre o seu estado de saúde e o segundo é a negativa formal do plano.
“A Lei é sempre superior ao rol de procedimentos da ANS. Para a Justiça, não importa se está ou não no rol da ANS, basta apenas que o procedimento tenha previsão expressa em Lei e, claro, conte com a indicação clínica do seu médico”, destaca Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O relatório médico deve conter informações detalhadas sobre o estado de saúde do paciente, indicando a necessidade de realização da radioembolização hepática pelo plano de saúde e atestanto, inclusive, a urgência em realização o procedimento.
Já a justificativa formal do plano de saúde em negar a cobertura é um direito do segurado, com lembra o advogado Elton Fernandes.
A negativa do plano de saúde e, principalmente, o relatório médico serão essenciais para que o advogado especialista em ações contra planos de saúde faça um pedido de liminar e, posteriormente, para que o juiz responsável pelo caso conceda ao autor da ação o direito a realizar o tratamento o quanto antes.
“A ação judicial será elaborada com um pedido de liminar e você poderá rapidamente garantir na Justiça esse tipo de tratamento. Portanto, em mais ou menos 48 horas é possível que a Justiça analise casos como o da radioembolização hepática”, afirma o advogado Elton Fernandes.
A liminar, ou tutela antecipada de urgência, é uma decisão em caráter provisório e urgente, que tem o objetivo de garantir o acesso do paciente ao tratamento adequado o quanto antes, sem que haja um prejuízo de sua saúde causado por uma possível demora em relação ao andamento do processo judicial.
Caso você tenha optado por realizar o procedimento de forma particular, após a negativa de cobertura da radioembolização hepática pelo plano de saúde, saiba que é possível solicitar judicialmente o reembolso dos valores pagos. “Você terá direito de entrar com uma ação judicial e buscar a recuperação desses valores. Mas, repito, a liminar é rápida e você pode conseguir a cobertura na Justiça rapidamente”, finaliza o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Veja abaixo uma das diversas ações propostas pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde, com o objetivo de garantir que um paciente diagnosticado com cirrose hepática tivesse garantido o direito de cobertura da radioembolização hepática pelo plano de saúde:
Trata-se de pedido de tutela antecipatória dos efeitos da sentença de mérito a ser proferida ao final, inaudita altera parte, objetivando a condenação da ré na obrigação de fazer, consistente na autorização do procedimento de RADIOEMBOLIZAÇÃO negado pela ré por não constar no rol da ANS. O pedido de antecipação de tutela deve ser deferido.
No caso concreto, o risco de dano irreparável, prima facie, é verificável pelas alegações trazidas pelo autor, informando que necessita realizar o procedimento, na medida em que sua condição de saúde o exige, sendo portador de cirrose hepática (fls. 23).Concorre no caso concreto, fumus boni iuris, já que há provas concretas de que o autor é conveniado da ré sob a modalidade de seguro saúde coletivo.
É mister salientar, nesse passo, que a relação jurídica travada entre as partes é de consumo (...). Não pode a administradora do plano de saúde negar ao autor, portador de moléstia e com iminente risco de danos irreversíveis (...) Pensar o contrário é colocar o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de cura ou tratamento de sua patologia (...)
Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA pleiteada, para determinar que o plano de saúde custeie integralmente o procedimento prescrito por médico habilitado, sob a responsabilidade deste que o indicou e o realizará, fornecendo os meios necessários para tal, às suas expensas, em até cinco dias contados do recebimento da intimação, no hospital de confiança do paciente.
O não cumprimento da presente decisão por parte da ré implicará na imposição de multa diária no importe de 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Intimem-se. Advogados(s): Elton Euclides Fernandes (OAB 258692/SP)
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua no segmento do Direito da Saúde, com a missão de garantir que todos os nossos clientes tenham acesso aos medicamentos, procedimentos e tratamentos de saúde que sejam prescritos por seus médicos de confiança.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o tratamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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