Advogado para negativa de plano de saúde: quando e como buscar ajuda

Quando buscar um advogado para negativa de plano de saúde?

É recomendável procurar um advogado especialista em planos de saúde sempre que a operadora negar cobertura para um procedimento essencial, como exames, cirurgias, internações ou medicamentos.

Algumas situações específicas que justificam a busca por ajuda jurídica incluem:

1. Plano de saúde nega exame: A recusa de cobertura para exames, como o PET-CT ou o sequenciamento do exoma, é comum, especialmente quando o procedimento é considerado de alto custo ou não está no rol da ANS. No entanto, se o exame foi prescrito por um médico e é necessário para o diagnóstico ou tratamento de uma doença coberta pelo plano, a negativa pode ser considerada abusiva. Por exemplo, o exame Oncotype DX, utilizado em casos de câncer, tem sido objeto de ações judiciais bem-sucedidas, com decisões que obrigam os planos a custeá-lo.
2. Plano de saúde nega cirurgia: Cirurgias, como as robóticas ou por técnicas modernas (como a videolaparoscopia), também são frequentemente negadas com base na ausência no rol da ANS ou por suposta falta de cobertura contratual. No entanto, a jurisprudência brasileira, como a Súmula nº 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo, determina que cláusulas que excluem procedimentos essenciais são abusivas, pois colocam em risco a saúde do paciente, que é o próprio objeto do contrato.
3. Urgência ou emergência: Em casos de urgência ou emergência, a negativa de cobertura é ainda mais grave, especialmente quando envolve internações. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que, após 24 horas da adesão ao plano, a cobertura para situações de urgência ou emergência é obrigatória, independentemente de carências contratuais.
4. Reajustes abusivos ou rescisão unilateral: Além das negativas de procedimentos, os planos de saúde podem impor reajustes abusivos ou cancelar contratos de forma indevida, o que também justifica a intervenção de um advogado especialista em planos de saúde.

Se você enfrenta qualquer uma dessas situações, é importante agir rapidamente. A demora pode agravar o quadro de saúde ou gerar custos desnecessários, como o pagamento particular de procedimentos que deveriam ser cobertos.

Se o seu plano de saúde negou um exame, cirurgia ou outro procedimento essencial, procure orientação jurídica para avaliar seus direitos e agir de forma eficaz.

Como um advogado especialista pode ajudar?

Um advogado especialista em negativa de plano de saúde possui conhecimento aprofundado sobre a Lei dos Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência aplicável.

Esse profissional pode:

• Avaliar a legalidade da negativa: O advogado analisará o contrato do plano, a prescrição médica e a negativa da operadora para determinar se a recusa é legítima ou abusiva.
• Solicitar uma liminar contra negativa do plano de saúde: Em casos de urgência, o advogado pode protocolar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), que pode obrigar a operadora a custear o procedimento imediatamente, muitas vezes em poucos dias.
• Buscar reembolso: Se o paciente já pagou pelo procedimento negado, o advogado pode pleitear o ressarcimento dos valores, acrescidos de juros e correção monetária. Em alguns casos, também é possível requerer indenização por danos morais, especialmente quando a negativa causa sofrimento ou risco à saúde.
• Atuar em processos eletrônicos: Como os processos judiciais no Brasil são majoritariamente eletrônicos, um advogado pode representar clientes de qualquer região do país, inclusive você pode encontrar um advogado para negativa do plano de saúde em São Paulo, mesmo morando em outra cidade, sem a necessidade de deslocamentos.

A experiência do advogado é crucial, pois ele conhece as nuances das normas da ANS e as decisões judiciais que favorecem os consumidores.

Por exemplo, tribunais têm reiterado que a negativa de cobertura para exames como o PET-CT é ilegal quando há indicação médica, mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS.

Como agir após uma negativa de cobertura?

Se o seu plano de saúde negou cobertura, siga estas etapas para buscar seus direitos:

1. Solicite a negativa por escrito: A Resolução Normativa nº 319 da ANS obriga as operadoras a fornecerem a justificativa da negativa por escrito em até 48 horas. Esse documento é essencial para embasar a ação judicial.
2. Reúna documentos: Providencie a prescrição médica, um relatório clínico detalhado e, se possível, o contrato do plano e comprovantes de pagamento da mensalidade. Esses documentos ajudam a fortalecer o caso.
3. Procure um advogado: Um advogado para negativa de plano de saúde pode avaliar a situação e orientar sobre a melhor estratégia, que pode incluir uma ação judicial com pedido de liminar.
4. Registre uma reclamação na ANS: Embora a agência nem sempre resolva o problema de forma eficaz, a reclamação pode servir como pressão adicional.
5. Considere a via judicial: Caso a negativa persista, uma ação judicial pode ser a solução mais rápida e eficaz, especialmente em casos de urgência.

A importância da liminar contra negativa plano de saúde

 

A liminar contra negativa do plano de saúde é uma ferramenta jurídica poderosa em casos de urgência. Trata-se de uma decisão judicial provisória que pode obrigar a operadora a liberar o procedimento imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo. 

No entanto, para obter uma liminar, é necessário demonstrar:

• Urgência: O procedimento deve ser essencial para evitar danos graves à saúde.
• Probabilidade de direito: A negativa da operadora deve ser claramente abusiva, com base na lei ou em jurisprudências favoráveis.

O prazo para a análise de uma liminar pode variar, mas costuma ocorrer em poucos dias, especialmente em processos eletrônicos. Um advogado experiente saberá como elaborar o pedido de forma a maximizar as chances de sucesso.

Aspectos legais e direitos do consumidor

A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor oferecem proteção aos beneficiários. Algumas garantias importantes incluem:

• Cobertura de doenças listadas no CID: Todos os procedimentos relacionados a essas doenças devem ser cobertos, independentemente do rol da ANS.
• Proibição de cláusulas abusivas: Cláusulas que excluem procedimentos essenciais são nulas, conforme decisões judiciais como, por exemplo, a Súmula nº 96 do TJ-SP.
• Atendimento de urgência e emergência: Após 24 horas da adesão ao plano, a cobertura é obrigatória, sem restrições de carência.

Além disso, a jurisprudência brasileira é favorável aos consumidores em muitos casos. Por exemplo, decisões judiciais têm obrigado planos a custear exames como o Oncotype DX e o PET-CT, mesmo quando negados com base no rol da ANS.

Por isso, é essencial conhecer seus direitos e, em caso de dúvidas, é recomendável consultar um advogado especialista para avaliar a viabilidade de uma ação judicial contra a negativa do seu plano de saúde.