Entenda por que o medicamento Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde e como conseguir a cobertura do convênio e do SUS
A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que o fornecimento do medicamento Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde.
E o motivo é que a lei que rege o setor prevê a cobertura deste tipo de medicação antineoplásica, independente da forma de administração ou do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Vale ressaltar que o Tasigna (nilotinibe) é um medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória.
Além do mais, os magistrados entendem que o que deve prevalecer é a prescrição médica, desde que haja fundamentação científica para a recomendação do tratamento.
Portanto, se seu médico de confiança - credenciado ou não ao plano de saúde - lhe prescreveu o uso do nilotinibe, entenda como obter este medicamento.
Neste artigo, explicaremos para que serve, quanto custa e como é possível receber este medicamento de alto custo pelo plano de saúde.
E, caso você não tenha convênio médico, diremos também como obter o nilotinibe pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Continue a leitura e veja as orientações do professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Todo medicamento antineoplásico (para tratar câncer) registrado pela Anvisa deve ser custeado pelo convênio médico, explica Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Saiba como, a seguir!
O nilotinibe é o princípio ativo do medicamento Tasigna e pertence a uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores da tirosina quinase.
Ele é usado, principalmente, no tratamento da leucemia mielóide crônica (LMC) em fase crônica, que afeta as células produtoras de sangue na medula óssea.
Isto porque o nilotinibe age inibindo a atividade da proteína chamada tirosina quinase BCR-ABL, que é formada a partir de uma mutação genética presente nas células da maioria dos pacientes com LMC.
Essa proteína desregula o crescimento celular, levando à produção excessiva de células cancerígenas.
Ao bloquear sua atividade, o nilotinibe ajuda a controlar o crescimento descontrolado das células cancerígenas.
Além disso, reduz a quantidade de células anormais na medula óssea e no sangue periférico.
Na bula aprovada pela Anvisa, o nilotinibe (Tasigna) tem indicação para:
Além das indicações da bula, o nilotinibe (Tasigna) também pode ser indicado para outros tratamentos, isto é o que chamamos de uso off label.
E, mesmo nestes casos, deve haver cobertura pelo plano de saúde, basta que haja fundamentação científica para a recomendação médica.
Por exemplo, o nilotinibe é alvo de estudos para o tratamento de cânceres, como o glioblastoma, e de doenças degenerativas, como a doença de Parkinson.
No caso dos tumores sólidos, estudos sugerem que o medicamento pode ter efeitos inibitórios sobre vias de sinalização celular envolvidas no crescimento tumoral, além da sua ação na tirosina quinase BCR-ABL.
Já em relação às doenças neurodegenerativas, especialmente a doença de Parkinson, há algumas evidências preliminares que sugerem que o nilotinibe pode ter efeitos benéficos na redução dos sintomas motores e na modulação da proteína alfa-sinucleína, que está envolvida na patogênese da doença.
Um exemplo é um estudo explorando o uso do nilotinibe para a doença de Parkinson e a demência com corpos de Lewy.
O preço do Tasigna, 150mg ou 200mg de nilotinibe, varia de R$ 16.589,84 a R$ 22.441,80. Essa variação no custo ocorre devido a diversos fatores, como o local de compra, incidência de ICMS, dosagem da medicação e frequência de uso.
De toda forma, estamos falando de um medicamento de alto custo, cujo valor excede as condições financeiras da maioria dos pacientes.
Por isso, a cobertura do nilotinibe pelo plano de saúde ou pelo SUS pode ser a única alternativa para quem precisa dessa medicação.
Sim. Sempre que houver recomendação médica com fundamentação científica para o uso do nilotinibe (Tasigna), é dever do plano de saúde fornecer o medicamento. Isto vale tanto para as indicações da bula quanto para tratamentos off label.
O motivo é que o Tasigna tem registro sanitário na Anvisa e, conforme determina a Lei dos Planos de Saúde, tem cobertura obrigatória.
Além disso, a mesma lei estabelece que toda doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) deve ser coberta, bem como seus respectivos tratamentos.
Por isso, não importa se é um medicamento de uso domiciliar ou se o tratamento prescrito não está no rol da ANS ou na bula. Sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência, é dever do plano de saúde fornecer o nilotinibe (Tasigna).
E esse entendimento é confirmado pela Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Não, o fornecimento de Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde sob a alegação de se tratar de um medicamento de uso domiciliar.
“De uso domiciliar só podem ser excluídos [da cobertura] medicamentos simples, como dipirona, anti-inflamatório, analgésicos de uso comum, e não medicamentos como esse por exemplo, que são de uso essencial no tratamento clínico. Portanto, seu plano de saúde tem obrigação de fornecer”.
Portanto, não importa se o tratamento será realizado fora do ambiente hospitalar, se o medicamento é essencial para o paciente, a cobertura deve ser obrigatória.
Não. O fornecimento do Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde, ainda que o quadro de saúde do paciente não atenda ao que é chamado de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS.
A ANS prevê a cobertura do nilotinibe em seu rol, mas apenas quando indicado para:
Por isso, sempre que indicado para outros quadros clínicos, os planos de saúde se recusam a custear o Tasigna (nilotinibe). Mas, conforme explica o advogado Elton Fernandes, esta é uma conduta abusiva e ilegal.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para recomendação médica.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Sim, há diversas decisões judiciais nos tribunais brasileiros comprovando que o fornecimento do Tasigna (nilotinibe) não pode ser negado pelo plano de saúde.
Confira alguns exemplos:
Plano de Saúde. Tutela antecipada. Art. 300 do CPC. Presença da probabilidade do direito invocado na medida em que a autora agravada junta atestado médico da necessidade do medicamento para tratamento da Leucemia, doença grave que a acomete. Súmula 102 deste TJSP. Exigência de exames que, diante da urgência do medicamento, possui natureza inequívoca de recusa. Risco de dano que emana da doença grave e do risco de morte. Multa bem fixada tendo em vista a natureza que é de compelir a agravante ao cumprimento da decisão judicial. Tutela antecipada bem concedida. Recurso improvido.
Plano de saúde. Medicamento para uso domiciliar. Possibilidade. Existência de cláusula de vedação. Afastamento Incidência do Código do Consumidor - Inteligência da Súmula 95 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo - Previsão contratual de tratamento oncológico. Medida mais econômica à operadora (...) Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.
Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Negativa. Leucemia. Doença abrangida pelo plano de saúde. Impossibilidade de negativa do tratamento hábil e buscar a cura. Entendimento do STJ. Dever de fornecimento de medicamento diverso em razão da ineficácia do anterior. Obrigação do plano. Negativa que resulta em danos morais. Valor arbitrado. R$ 7.000,00 (sete mil reais) ausência de exagero. Valor considerado como adequado. Sentença mantida. Apelo desprovido.
O SUS deve fornecer nilotinibe tanto quanto o plano de saúde. Mas se você possui plano de saúde, não há necessidade de recorrer ao SUS, já que a Justiça pode obrigar a operadora a fornecer o medicamento rapidamente.
Vale ressaltar que as ações judiciais contra o SUS podem ser mais demoradas. E, ainda que haja uma decisão liminar determinando o custeio da medicação ainda no início do processo, o SUS costuma atrasar e cumprir irregularmente as decisões judiciais.
Mas, se você não tem plano de saúde, é seu direito recorrer ao Sistema Único de Saúde. Neste caso, deverá comprovar que não tem condições de arcar com o custo do medicamento.
Além disso, o relatório médico deve explicar que não existe um medicamento dispensado pelo SUS que surta os mesmos efeitos do nilotinibe ao seu caso.
Conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o SUS para te representar adequadamente perante a Justiça.
Em geral, as ações judiciais da área da Saúde são movidas com um pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada da Justiça.
A liminar considera a urgência do paciente em ter acesso ao medicamento o quanto antes. E, se concedida pelo juiz, pode permitir que você tenha acesso ao Tasigna (nilotinibe) ainda no início do processo.
“Não raramente, em 48 horas, a Justiça costuma fazer a análise desse tipo de pedido e vendo, por exemplo, que é urgente e que o paciente tem direito, costuma, então, deferir a liminar e determinar que o plano de saúde forneça esse tipo de tratamento”, explicita Elton Fernandes, especialista em Saúde.
Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Primeiramente, é importante que você conte com o auxílio de um advogado especialista em ação contra o plano de saúde para te representar na Justiça.
Este profissional tem o conhecimento específico sobre a legislação, normas e jurisprudência do setor, de modo a te auxiliar mais adequadamente.
Nosso escritório, por exemplo, assina plataformas internacionais que fornecem estudos científicos que ajudam a corroborar os processos.
Além disso, você deve solicitar que seu médico faça um relatório detalhado do seu caso, explicando a urgência e necessidade de uso do nilotinibe.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico para a busca de medicamentos através da Justiça:
Também é preciso apresentar um documento que comprove a negativa de fornecimento da medicação. É seu direito exigir a negativa do plano de saúde por escrito.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
 |
Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
|
