Negativa de exame - seguro saúde
Sempre que um exame for recusado pelo plano de saúde, seja porque não está no rol da ANS, seja porque o plano de saúde entende que não há cobertura contratual, o paciente não deve se contentar com a negativa e deve procurar este escritório com advogados especialistas em plano de saúde.
O Poder Judiciário tem decidido que mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor a exclusão de algumas coberturas, tendo em vista que a lei garante que toda doença listada no Código CID deve ser custeada e, portanto, os exames relativos a estas doenças também precisam ser cobertos, eventuais cláusulas contratuais podem ser tidas como abusivas.
Neste sentido, confira a decisão que obrigou o custeamento do plano a realização de exames:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de prótese necessária a procedimento cirúrgico e exame PET-CT prescritos à autora – Negativa perpetrada sob o fundamento de haver expressa exclusão contratual de próteses e órteses - Contrato antes do advento da Lei nº 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação - É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado de Direito Privado nº 8 deste E.TJSP – Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade exibida, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência da Súmula nº 96 deste E. TJSP - Desnecessidade de esgotamento das vias administrativas - Danos morais configurados – Recurso não provido.
Nos casos onde o paciente já pagou por este exame, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde devolva integralmente o valor gasto pelo paciente, caso o paciente tenha solicitado a cobertura pelo plano de saúde ou a negativa de custeio possa ser presumida.
A Justiça tem aceito que os valores gastos pelos pacientes nos últimos 03 anos, pelo menos, podem ser cobrados do plano de saúde.
Mesmo exames de alto custo, exames genéticos ou exames de alta complexidade devem ser custeados pelos planos de saúde e, se o exame for prescrito em caráter de urgência, mesmo no período de carência o plano de saúde deve realizar o custeio, sob pena de sofrer ação judicial e, eventualmente, ter que arcar inclusive com danos morais.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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