Há inúmeras decisões judiciais que confirmam a obrigação de custeio do nilotinibe (Tasigna) pela Amil. Esse antineoplásico tem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, por isso, deve ser coberto por todos os planos de saúde.
O nilotinibe é indicado para pacientes com leucemia mieloide crônica cromossomo Philadelphia positivo (LMC Ph+) em fase crônica recém-diagnosticada ou em fase acelerada após falha ou intolerância a pelo menos uma terapia prévia.
Por isso, o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes, afirma que o medicamento pode ser fornecido em pouco tempo através de ordem judicial:
“Não raramente, em 48 horas, nós temos conseguido na Justiça o fornecimento deste tipo de medicamento”, explica o especialista.
Então, se você precisa do custeio do nilotinibe (Tasigna 150 mg / 200 mg) pela Amil, acompanhe neste artigo:
Esclareça suas dúvidas sobre como obter o direito de acesso ao nilotinibe pelo plano de saúde Amil, ainda que a indicação para o seu caso não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
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O custeio de medicamentos, como o nilotinibe, por planos de saúde, como a Amil, é previsto por lei. Uma vez que o medicamento apresenta o critério fundamental previsto na legislação, é seu direito ter acesso ao nilotinibe (Tasigna) pela Amil sempre que houver prescrição médica fundamentada na ciência.
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano é obrigado a fornecer o tratamento a você”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Dessa forma, não importa ao tribunal se o plano justificou a negativa de custeio alegando o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde) ou a ausência do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:
Plano de Saúde. Medicamento Nilotinibe que não integra o rol da ANS. Irrelevância. Obrigação no fornecimento do medicamento pelo plano de saúde. Rol da ANS que se reveste de mero catálogo administrativo e não encerra as opções terapêuticas médicas. Paciente com leucemia mieloide crônica. Urgência. A ausência do medicamento no rol da ANS não impede o fornecimento do medicamento quando indicado pelo médico.
Veja que a Justiça considera irrelevante que o medicamento não esteja previsto no rol da ANS. Isso ocorre porque o rol da ANS e suas diretrizes englobam o mínimo que um plano de saúde deve cobrir, e não todas as possibilidades existentes.
A ANS prevê como obrigatória a cobertura do nilotinibe para:
No entanto, as normas da ANS são inferiores à Lei. Além do mais, a Lei dos Planos de Saúde prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para recomendação médica.
Veja o que diz a Lei 14.454/2022, que incluiu o seguinte dispositivo à Lei 9656/98:
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Além disso, ainda que seja um medicamento caro, é plenamente possível obter o fornecimento de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, pois o valor de uma medicação não deve ser utilizado para negar a cobertura.
Primeiramente, é indispensável entender que muitas vezes não vale a pena pedir reanálise da sua solicitação. A partir disso, é importante garantir todo tipo de documentos comprobatórios para serem apresentados à Justiça. Então, há duas providências a serem tomadas de imediato.
“Se seu plano de saúde negou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve solicitar é que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa é seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Outro documento necessário é um relatório clínico que deve ser elaborado pelo seu médico de confiança. Isso porque somente o seu médico é capaz de escolher o melhor tratamento ao seu caso. É importante salientar que não é necessário que seu médico esteja credenciado à Amil para que a Justiça a obrigue a fornecer o nilotinibe a você.
Esse documento deve ser detalhado, para que a Justiça entenda claramente que seu tratamento é essencial e urgente e possa determinar o fornecimento de nilotinibe (Tasigna) pela Amil. Portanto, peça que seu médico seja bastante específico e elabore um relatório completo sobre seu estado de saúde.
“Um bom relatório clínico é quando você ler este documento você vai olhar e falar assim: olha, eu sou esta pessoa que está descrita aqui, este é meu problema, é isto que aconteceu comigo até hoje, este é todo meu histórico clínico, e, claro, estas são as consequências que me virão se eu não fizer o tratamento com este remédio”, explica o especialista Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico nestes casos:
O relatório clínico é fundamental para conseguir a ordem judicial de forma rápida, já que, através dele, você conseguirá provar o caráter emergencial do seu tratamento. Em casos de urgência, é possível mover uma ação liminar contra plano de saúde, que ainda no início do processo pode determinar a cobertura.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar e entenda como mover uma liminar contra plano de saúde:
É sempre recomendável procurar ajuda especializada para garantir o seu direito perante a Justiça. Isso porque um profissional especializado terá o conhecimento jurídico necessário para te ajudar a obter seu direito mais rapidamente.
“Um advogado especialista em ação contra plano de saúde poderá manejar uma ação judicial com um pedido de liminar. Liminar é uma decisão provisória que pode garantir a você, por exemplo, desde o começo do processo o fornecimento desse remédio”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Portanto, não é necessário temer ingressar na Justiça. Todos os dias, diversas ações condenam planos de saúde como a Amil a custear o nilotinibe ao segurado. Você está amparado pela lei. Fale conosco e lute pelo seu direito.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
