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A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele que pode causar lesões avermelhadas, descamação, coceira e impacto significativo na qualidade de vida do paciente.
Em casos moderados e graves, o tratamento pode envolver o uso de medicamentos imunobiológicos de alto custo, prescritos para controlar a evolução da doença e reduzir crises inflamatórias.
No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades quando o plano de saúde se recusa a custear o tratamento indicado pelo médico, especialmente sob a alegação de que o medicamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mas afinal: o plano de saúde pode negar medicamento imunobiológico para psoríase?
Neste artigo, entenda o que diz a legislação sobre o tema, quais justificativas costumam ser utilizadas pelas operadoras para negar o tratamento e quais medidas podem ser adotadas pelo paciente diante da negativa de cobertura.
Dermatologista orientando paciente sobre tratamento imunobiológico para psoríase em consultório médico - Imagem gerada por IA
De modo geral, sim. Quando o contrato prevê cobertura para a doença, o plano de saúde não pode limitar indevidamente os meios necessários ao tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que as operadoras podem definir quais doenças terão cobertura contratual, mas não escolher, de forma arbitrária, qual tratamento será utilizado em cada caso.
Por isso, havendo indicação médica fundamentada, a negativa de cobertura do medicamento imunobiológico pode ser considerada abusiva pela Justiça.
Essa é uma das justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde para negar medicamentos de alto custo.
Entretanto, o rol da ANS representa a cobertura prioritária dos planos de saúde, mas não esgota todas as possibilidades terapêuticas existentes.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitem a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em determinadas situações, especialmente quando houver:
Na prática, os tribunais têm reconhecido que o rol da ANS não pode impedir o acesso do paciente a tratamentos necessários quando houver respaldo médico e científico.
Os medicamentos imunobiológicos são frequentemente indicados para pacientes com psoríase moderada ou grave, principalmente quando outros tratamentos não apresentam resposta adequada.
Entre os medicamentos mais utilizados estão:
Esses medicamentos atuam diretamente em mecanismos do sistema imunológico relacionados ao processo inflamatório da doença.
Por serem tratamentos de alto custo, é comum que pacientes encontrem resistência das operadoras de saúde para autorizar o fornecimento.
A negativa do plano de saúde pode ser considerada abusiva em diferentes situações, especialmente quando a operadora se recusa a fornecer o medicamento apenas porque ele não está previsto no rol da ANS ou apresenta alegações genéricas de que o tratamento seria experimental.
Também existem casos em que a recusa envolve medicamentos com registro na Anvisa, limitações contratuais excessivas ou até mesmo interferência direta da operadora na prescrição médica realizada pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.
Nessas situações, o entendimento predominante da Justiça é o de que cabe ao médico definir o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, e não ao plano de saúde.
Em caso de negativa de cobertura do medicamento imunobiológico para psoríase, é importante reunir alguns documentos:
Com essa documentação, o paciente pode buscar orientação jurídica para analisar a possibilidade de ajuizamento de ação judicial.
Em alguns casos, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar) para que o tratamento seja analisado rapidamente pela Justiça, principalmente quando houver risco de agravamento do quadro clínico.
Os tribunais brasileiros possuem diversas decisões favoráveis a pacientes que necessitam de medicamentos imunobiológicos para tratamento da psoríase.
Em um dos casos analisados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo foi reconhecido o direito de um paciente ao custeio do medicamento secuquinumabe (Cosentyx), mesmo diante da negativa do plano baseada no rol da ANS.
A decisão considerou que:
Esse entendimento tem sido aplicado em diferentes situações envolvendo medicamentos de alto custo e doenças crônicas.
Pacientes com psoríase que possuem indicação médica para uso de medicamentos imunobiológicos podem enfrentar negativas indevidas por parte dos planos de saúde, principalmente em tratamentos de alto custo.
No entanto, a legislação e o entendimento dos tribunais têm reconhecido que a operadora não pode interferir de forma abusiva na conduta médica, especialmente quando há justificativa clínica para o tratamento prescrito.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato do plano de saúde, a documentação médica e as circunstâncias específicas do paciente.
Pacientes que recebem a negativa de cobertura de medicamentos imunobiológicos para psoríase muitas vezes encontram dificuldades para compreender quais são seus direitos e quais medidas podem ser adotadas diante da recusa do plano de saúde.
Nessas situações, a atuação de um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser importante para analisar o contrato do plano, avaliar a documentação médica e verificar se a negativa apresenta indícios de abusividade.
Além disso, o profissional pode orientar o paciente sobre a possibilidade de adoção de medidas judiciais, inclusive pedidos de tutela de urgência (liminar), especialmente nos casos em que o atraso do tratamento pode causar agravamento do quadro clínico.
A análise jurídica individualizada também é importante porque cada caso possui particularidades relacionadas ao tipo de contrato, à doença, ao medicamento prescrito e aos fundamentos utilizados pela operadora para negar a cobertura.
A negativa do medicamento para psoríase pode ser considerada abusiva quando houver indicação médica fundamentada e cobertura da doença pelo contrato.
Dependendo do caso clínico e da prescrição médica, a Justiça pode reconhecer a obrigação de cobertura do medicamento Cosentyx pelo plano de saúde.
Não necessariamente. A legislação atual admite a cobertura de tratamentos fora do rol em determinadas situações.
Em alguns casos, sim. Especialmente quando há urgência médica e risco de agravamento da doença.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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