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A lei dos planos de saúde é a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que regula os planos privados de assistência à saúde no Brasil. Ela se aplica a todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de saúde e convive com o Código de Defesa do Consumidor, que incide sobre os mesmos contratos, como prevê o art. 1º da Lei 9.656/98.
Na prática, a Lei 9.656/98 assegura ao beneficiário sete grupos de direitos:
A Lei 14.454/2022 alterou a lei para tratar da cobertura de procedimentos que não estão no rol da ANS. Em 18 de setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7.265 e passou a exigir cinco requisitos cumulativos para essa cobertura. A regulação e a fiscalização do setor cabem à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei 9.961/2000.
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Direito do beneficiário |
Onde está na lei |
O que a regra diz |
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Cobertura das doenças da CID |
Plano-referência com cobertura ambulatorial e hospitalar, com exceções listadas na própria lei |
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Coberturas mínimas por segmentação |
Consultas ilimitadas; internação sem limite de prazo, valor máximo e quantidade |
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Carência máxima |
art. 12, V |
24 horas (urgência e emergência), 180 dias (demais casos), 300 dias (parto a termo) |
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Urgência e emergência |
Cobertura obrigatória do atendimento |
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Doença preexistente |
Sem exclusão de cobertura após 24 meses; prova a cargo da operadora |
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Reajuste por idade |
Só com faixas no contrato; vedado para quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano |
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Rescisão do contrato individual |
Só por fraude ou atraso acima de 60 dias em 12 meses, com notificação até o 50º dia; nunca durante internação do titular |
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Demitido e aposentado |
Manutenção nas mesmas condições de cobertura, assumindo o pagamento integral |
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Aplicação do CDC |
O CDC vale para os contratos, salvo os de autogestão (Súmula 608 do STJ) |
A Lei 9.656/98 é a norma geral da saúde suplementar: define o que é plano privado de assistência à saúde, fixa as coberturas obrigatórias e lista as práticas vedadas às operadoras. Foi publicada no Diário Oficial da União em 4 de junho de 1998 e entrou em vigor 90 dias depois, conforme o art. 36.
A lei vale para as operadoras privadas de planos de saúde. Para os contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos antigos que foram adaptados, o rol de procedimentos da ANS é a referência básica de cobertura, segundo o § 12 do art. 10. Os contratos anteriores à lei seguem regra própria, explicada na seção sobre planos antigos.
O contrato precisa informar com clareza, entre outros pontos, os períodos de carência, as faixas etárias e os percentuais de reajuste, os eventos cobertos e excluídos e o tipo de contratação: individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão (art. 16). O art. 14 proíbe impedir alguém de participar de um plano de saúde por causa da idade ou de deficiência.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece coberturas mínimas conforme a segmentação contratada. A assistência devida depende das regras legais, do contrato e das normas aplicáveis. - Imagem gerada por IA
A lei dos planos de saúde obriga a operadora a cobrir o tratamento das doenças listadas na CID da Organização Mundial da Saúde, dentro da segmentação contratada. O detalhamento de quais procedimentos e eventos entram nessa cobertura é feito pela ANS, no rol de procedimentos.
O art. 10 instituiu o plano-referência, com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, partos e tratamentos realizados no Brasil, em padrão de enfermaria e com centro de terapia intensiva quando a internação exigir.
A própria lei lista o que pode ficar fora dessa cobertura:
A exceção do antineoplásico oral tem prazo: o § 5º do art. 12 manda fornecer o medicamento em até 10 dias após a prescrição médica.
A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é definida pela ANS no rol de procedimentos e eventos em saúde, atualizado a cada incorporação (§ 4º do art. 10). O alcance desse rol e a discussão sobre cobertura fora dele estão detalhados na página sobre o rol da ANS e resumidos mais abaixo, na seção sobre a ADI 7.265.
O plano pode ser contratado por segmentação, e o art. 12 fixa o mínimo de cada uma:
Em urgência e emergência, quando não for possível usar a rede da operadora, o beneficiário tem direito a reembolso nos limites do contrato, pago em até 30 dias após a entrega dos documentos (art. 12, inciso VI).
A carência é o prazo entre a contratação e o direito de usar determinada cobertura, e a lei fixa o máximo que o contrato pode exigir. Os limites estão no inciso V do art. 12:
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Situação |
Carência máxima |
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Urgência e emergência |
24 horas |
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Parto a termo |
300 dias |
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Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) |
180 dias |
O contrato pode prever prazos menores, nunca maiores. No contrato individual, a recontagem de carências é proibida (art. 13, parágrafo único, inciso I), e a adaptação de um plano antigo à lei também não reinicia esses prazos (art. 35, § 3º). As situações em que a carência costuma ser discutida estão na página sobre carência do plano de saúde.
O art. 35-C torna obrigatória a cobertura do atendimento em três situações:
O STJ consolidou na Súmula 597 que a cláusula de carência para urgência ou emergência é abusiva se ultrapassar 24 horas contadas da contratação. A negativa nesse tipo de atendimento é tratada na página sobre negativa de cobertura em urgência.
O art. 11 proíbe excluir a cobertura de doenças e lesões preexistentes depois de 24 meses de contrato. O ônus de provar que o beneficiário sabia da doença ao contratar é da operadora, e a assistência não pode ser suspensa até essa prova.
A ANS regulamenta o tema na RN 558/2022. Doença preexistente é aquela que o beneficiário sabe ter no momento da contratação. Para ela, a operadora pode oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que suspende por até 24 meses apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à doença declarada, ou o agravo, que é um acréscimo na mensalidade para ter cobertura integral. Se a operadora fez exame ou perícia na admissão, não pode alegar omissão da doença depois.
Os detalhes da declaração de saúde e da CPT estão na página sobre doença preexistente no plano de saúde.
A mensalidade só pode variar por idade se as faixas etárias e os percentuais estiverem previstos no contrato inicial, conforme as normas da ANS (art. 15). O parágrafo único do mesmo artigo proíbe essa variação para o consumidor com mais de 60 anos que participa do plano, ou de planos sucessores, há mais de 10 anos.
O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003), no art. 15, § 3º, veda a cobrança de valores diferenciados em razão da idade da pessoa idosa nos planos de saúde. Por isso, nos contratos firmados a partir de 2004, a última faixa etária começa aos 59 anos.
As regras de faixa dependem da data do contrato, segundo a ANS:
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Data do contrato |
Regra das faixas |
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A partir de 1º/01/2004 (RN 63/2003) |
10 faixas, a última a partir de 59 anos; a última não pode custar mais de 6 vezes a primeira; a variação acumulada da 7ª à 10ª faixa não pode superar a da 1ª à 7ª |
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De 02/01/1999 a 31/12/2003 (Consu 06/98) |
7 faixas, a última a partir de 70 anos, até 6 vezes a primeira; quem tem mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano não sofre variação por idade |
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Antes de 02/01/1999 |
Vale o que está escrito no contrato |
O STJ, no Tema 952, definiu que o reajuste por faixa etária é válido quando previsto no contrato, quando segue as normas dos órgãos reguladores e quando não aplica percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
A aplicação do Estatuto a contratos assinados antes de 2004 ainda está em julgamento no STF (ADC 90 e RE 630.852, Tema 381). Em 1º de outubro de 2026, o Supremo encaminhou os dois processos ao Núcleo de Solução Consensual de Conflitos, sem proclamar resultado.
O reajuste anual é outro mecanismo, autorizado pela ANS (art. 4º, XVII, da Lei 9.961/2000). Os tipos de reajuste e a forma de contestá-los estão no guia sobre reajuste do plano de saúde e na página sobre reajuste por faixa etária.
O contrato do plano de saúde deve observar a legislação e as normas regulatórias, incluindo regras sobre carências, reajustes e rescisão, conforme o tipo de contratação. - Imagem gerada por IA
No plano individual ou familiar, a operadora só pode suspender ou rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses. Mesmo nesse caso, o consumidor precisa ser comprovadamente notificado até o 50º dia de atraso (art. 13).
O mesmo artigo estabelece que:
Nos planos coletivos, a rescisão segue o contrato e a regulação da ANS, com limites fixados pelo STJ. No Tema 1082, o tribunal decidiu que a operadora, mesmo ao rescindir regularmente um plano coletivo, deve manter os cuidados de quem está internado ou em tratamento que garanta sua sobrevivência ou integridade física até a alta, desde que a mensalidade continue paga. No Tema 1047, o STJ definiu que a rescisão de plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários exige motivação idônea.
Quem perde o plano ou quer trocar de operadora pode usar a portabilidade de carências, que não está na Lei 9.656/98: é regra da ANS, na RN 438/2018, e o passo a passo está na página sobre portabilidade do plano de saúde. As hipóteses de rescisão unilateral do plano de saúde e o cancelamento feito a pedido do beneficiário têm páginas próprias.
O empregado demitido ou exonerado sem justa causa que contribuía para o plano de saúde empresarial pode continuar nele, com a mesma cobertura, desde que passe a pagar a mensalidade integral (art. 30).
O período de manutenção é de um terço do tempo de permanência no plano, com mínimo de 6 e máximo de 24 meses. Dois exemplos de cálculo:
O direito se estende ao grupo familiar inscrito, é mantido pelos dependentes em caso de morte do titular e termina quando o ex-empregado é admitido em novo emprego. A coparticipação paga apenas em procedimentos não conta como contribuição (art. 30, § 6º).
O aposentado que contribuiu por pelo menos 10 anos pode permanecer no plano nas mesmas condições, assumindo o pagamento integral. Se contribuiu por menos tempo, tem direito a um ano de permanência para cada ano de contribuição (art. 31).
A ANS regulamenta esses dois artigos na RN 488/2022. Segundo as perguntas frequentes da ANS sobre a norma, quem pede demissão não tem esse direito, e o ex-empregado tem até 30 dias, a partir do comunicado do empregador, para optar pela manutenção. Os cenários mais comuns estão na página sobre plano de saúde após demissão.
A ANS é a autarquia federal, vinculada ao Ministério da Saúde, que regula, normatiza, controla e fiscaliza os planos de saúde. Ela foi criada pela Lei 9.961/2000, dois anos depois da Lei 9.656/98, e tem sede no Rio de Janeiro.
Entre as competências do art. 4º da Lei 9.961/2000 estão:
As multas aplicadas pela ANS por descumprimento da Lei 9.656/98 podem chegar a R$ 1 milhão por infração (art. 35-D). A estrutura da agência e os canais de reclamação estão na página sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção dos planos administrados por entidades de autogestão. É o que diz a Súmula 608 do STJ, aprovada em 2018 em substituição à Súmula 469, que não fazia essa ressalva.
A Lei 9.656/98 trata da relação com o CDC em dois pontos. O art. 35-G prevê a aplicação subsidiária do código. Desde a Lei 14.454/2022, o caput do art. 1º também menciona expressamente que as operadoras se submetem, simultaneamente, ao CDC.
Na prática, isso traz para o contrato de plano de saúde regras como a interpretação das cláusulas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
A Lei 9.656/98 não alcança os contratos assinados antes de sua vigência, salvo se forem adaptados a ela. O STF decidiu isso na ADI 1.931, julgada em 7 de fevereiro de 2018, sob relatoria do ministro Marco Aurélio.
O tribunal declarou inconstitucionais apenas o § 2º do art. 10 e o art. 35-E da Lei 9.656/98 e o art. 2º da Medida Provisória 2.177-44/2001, que faziam as novas regras valer para contratos anteriores à lei. O fundamento foi a proteção ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito. Os arts. 10, 11 e 12 e o parágrafo único do art. 15 foram considerados válidos.
Para os planos antigos, o art. 35 assegura ao consumidor a opção de adaptar o contrato às regras da lei. A adaptação é formalizada em termo próprio, não reinicia carências e não pode ser imposta por decisão unilateral da operadora. As vantagens e os custos dessa escolha estão na página sobre adaptação de plano de saúde antigo.
A Lei 14.454/2022 passou a prever a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, e o STF, ao julgar a ADI 7.265 em 18 de setembro de 2025, condicionou essa cobertura a cinco requisitos cumulativos. O regime de dois critérios alternativos escrito na lei não é a leitura válida desde esse julgamento.
A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, foi publicada no Diário Oficial no dia seguinte e entrou em vigor na publicação. Ela mudou três pontos da Lei 9.656/98:
A lei foi publicada três meses depois de uma decisão do STJ, de 8 de junho de 2022, que havia considerado o rol da ANS taxativo, com exceções.
Na ADI 7.265, relatada pelo ministro Luís Roberto Barroso, o STF deu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10. Para que a operadora deva cobrir um tratamento ou procedimento fora do rol, é preciso preencher todos estes requisitos:
A decisão também fixou deveres para o juiz que analisa um pedido de cobertura fora do rol: verificar se houve pedido prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão; consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus), sempre que disponível, sem decidir apenas com base em prescrição ou laudo apresentado pela parte; e, se conceder a cobertura, oficiar a ANS para avaliar a inclusão do tratamento no rol.
O texto do § 13 continua publicado com os dois incisos ligados pela palavra "ou". A leitura válida é a do STF, e a mudança está detalhada na página sobre a Lei 14.454 e a cobertura fora do rol.
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Período |
Regra de referência |
Fonte |
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De 08/06/2022 até a publicação da Lei 14.454 (22/09/2022) |
Rol taxativo em regra, com exceções, segundo o STJ |
STJ, EREsp 1.886.929/SP, 08/06/2022 |
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De 22/09/2022 a 17/09/2025 |
Texto do § 13 do art. 10: eficácia baseada em evidências ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias |
Lei 14.454/2022 |
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A partir de 18/09/2025 |
Cinco requisitos cumulativos |
STF, ADI 7.265 |
A data da negativa e as circunstâncias do caso influenciam qual entendimento é aplicado a uma recusa específica. A negativa de cobertura e o que fazer diante dela estão explicados na página sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde.
É a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, conhecida como lei dos planos de saúde. Ela é complementada pela Lei 9.961/2000, que criou a ANS, pelas resoluções normativas da agência e, nos contratos que não são de autogestão, pelo Código de Defesa do Consumidor.
Assegura a cobertura das doenças da CID no padrão do plano-referência, coberturas mínimas por segmentação, carências máximas de 24 horas, 180 dias e 300 dias, cobertura de doença preexistente após 24 meses, limites ao reajuste por idade, proteção contra a rescisão unilateral do contrato individual e manutenção do plano para demitidos e aposentados que contribuíam.
A Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/98 regras para cobrir tratamentos fora do rol da ANS. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7.265, o STF passou a exigir cinco requisitos cumulativos: prescrição do médico ou odontólogo assistente, ausência de negativa expressa ou de análise pendente na ANS, falta de alternativa no rol, eficácia e segurança comprovadas por evidências de alto grau e registro na Anvisa.
Sim. A lei se aplica aos planos individuais ou familiares, coletivos empresariais e coletivos por adesão. Algumas regras têm alcance específico: as limitações de rescisão do art. 13 foram escritas para o contrato individual, e os arts. 30 e 31 tratam do plano empresarial de quem foi demitido ou se aposentou.
Os contratos assinados antes da vigência da lei não são alcançados por ela, segundo o STF na ADI 1.931, salvo se o consumidor optar por adaptá-los (art. 35). A adaptação não reinicia carências e não pode ser imposta pela operadora.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei 9.961/2000. Ela edita o rol de procedimentos, autoriza reajustes, fiscaliza as operadoras e pode aplicar multas de até R$ 1 milhão por infração.
24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, conforme o art. 12, inciso V, da Lei 9.656/98. O contrato pode prever prazos menores.
No plano individual ou familiar, só se o atraso passar de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, e se o consumidor for notificado até o 50º dia de inadimplência. A rescisão é proibida durante a internação do titular (art. 13, parágrafo único).
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
