Você precisa realizar uma ablação percutânea de tumor pelo plano de saúde, mas seu convênio negou a cobertura contratual alegando não ser obrigado a custear esse tratamento?
Saiba que é, sim, dever do plano de saúde cobrir este procedimento e você pode, através da Justiça, obter a autorização para realizá-lo totalmente custeado pelo convênio - e o melhor, em pouquíssimo tempo.
Quer saber como? Então, continue a leitura deste artigo e confira as orientações do advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, autor de diversos processos que já garantiram a ablação percutânea de tumor para pacientes com câncer.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Procedimento minimamente invasivo, a ablação percutânea de tumor consiste em uma técnica cirúrgica que permite ao médico, através de um instrumento pontiagudo (probe) inserido sob a pele do paciente, acessar diretamente o tecido afetado pela doença e aplicar calor ou frio para destruir as células tumorais. Ou seja, evita-se que o paciente enfrente uma cirurgia convencional, com o trauma de outros tecidos e maior tempo de recuperação.
Existem dois tipos de ablação percutânea:
Geralmente, essa técnica cirúrgica é realizada em pacientes que, por vários motivos, não podem ter os tumores ressecados por cirurgia convencional ou que recusam o tratamento tradicional. Ela pode ser realizada, inclusive, em ambulatório e com anestesia local, guiada por ultrassonografia, tomografia computadorizada, laparotomia ou videolaparoscopia. Em alguns casos, o paciente pode receber alta um dia após a realização do procedimento.
A ablação percutânea de tumor costuma ser indicada para pacientes com câncer de pulmão, fígado, rim e ossos. Mas vale ressaltar, no entanto, que a indicação do tratamento cabe ao médico responsável pelo paciente, assim como o modo de realização e tempo de internação.
A ablação percutânea de tumor é uma técnica cirúrgica mais moderna que, apesar de ter indicação para o tratamento de vários tipos de tumor e trazer mais benefícios aos pacientes, costuma ser negada pelos planos de saúde.
A principal justificativa usada por eles para recusar o custeio deste procedimento é de que ele não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.
A verdade, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é de que o rol da ANS já prevê a cobertura da ablação percutânea de tumor, mas somente para alguns tipos de câncer e em condições bem específicas.
De acordo com o rol da ANS, a ablação percutânea de tumor tem cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário, restrito ao fígado e com lesões menores de 4 cm.
Nesse sentido, o rol da ANS determina a cobertura contratual obrigatória para:
Contudo, o advogado Elton Fernandes lembra que o rol da ANS é uma lista de referência mínima do que os planos de saúde devem cobrir, e não pode limitar o acesso dos pacientes a procedimentos mais modernos.
Isto porque o rol da ANS é atualizado somente a cada dois anos e não consegue acompanhar os avanços da medicina, deixando de fora importantes tratamentos, como é o caso da ablação percutânea de tumor para outros tipos de câncer, além do que já está listado, como relatamos acima.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que esta estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei 9961, de 2000, apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, lembra o advogado Elton Fernandes.
O especialista em Direito à Saúde destaca, ainda, que toda doença listada no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, explica o advogado.
Além disso, como bem lembra Elton Fernandes, cabe ao médico decidir a melhor forma de tratar o paciente e o plano de saúde não pode interferir na conduta médica.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Por isso, independente de qual é o tipo de tumor, se há indicação médica para a realização da ablação percutânea, o plano de saúde é obrigado a cobrir, seja por radiofrequência ou crioablação.
Sim. Em muitas sentenças - inclusive, deste escritório de advocacia -, a Justiça já pacificou o entendimento de que a ablação percutânea de tumor deve ser coberta por todos os planos de saúde, não importando qual o tipo de câncer que será tratado.
A seguir, veja dois exemplos de decisões judiciais que garantiram a realização deste procedimento totalmente custeado pelos convênios:
PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de neoplasia - Prescrição de procedimento denominado "ablação percutânea por radiofrequência" - Alegação de que o tratamento não faz parte do Rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento – Precedentes – Plano de saúde que deve ofertar tratamento a todas as doenças listadas no Código CID – Rol da ANS que não esgota possibilidades de tratamento.
PLANO DE SAÚDE – Quadro de câncer e necessidade de tratamento de ablação percutânea de tumor – Negativa de cobertura sob alegação de ausência de previsão no Rol da ANS e de observância das Diretrizes de Utilização da ANS – Rol meramente enunciativo - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Julgados do STJ e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP – Caracterização do dano moral pela negativa de cobertura – Valor da indenização mantido – Recurso desprovido.
Note que, em ambos os casos, os convênios recusaram a cobertura para a ablação percutânea sob a justificativa de não constar no rol da ANS.
Entretanto, nas duas decisões os juízes ressaltaram que o rol da ANS é “meramente enunciativo” e “não esgota possibilidades de tratamento”. Além disso, reforçaram que “não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento”.
Se você tem indicação médica para a realização da ablação percutânea de tumor e o seu plano de saúde negou a cobertura contratual, não perca tempo pedindo reanálises, tampouco recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custeie o procedimento.
De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, basta que você ingresse com uma ação judicial para que o convênio seja obrigado a cobrir o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
“Se o seu médico recomendou a você o procedimento de ablação percutânea, saiba que, sim, é plenamente possível exigir que o seu plano de saúde custeie integralmente esse tratamento a você”, assegura o advogado.
Para ingressar com a ação judicial, Elton Fernandes orienta que você peça que seu médico faça um bom relatório, detalhando seu histórico clínico, tratamentos realizados e o porquê indicou a ablação percutânea de tumor para o seu caso. Exija, também, que o plano de saúde lhe forneça a negativa por escrito. É seu direito exigir as razões pelas quais o convênio lhe negou o fornecimento da medicação por escrito.
Com estes dois documentos em mãos, o próximo passo é buscar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
Não. O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que é possível obter, em pouco tempo, a autorização através da Justiça para a realização da ablação percutânea de tumor totalmente custeada pelo plano de saúde.
“Se você precisa do tratamento e não pode esperar muito tempo para realizá-lo, saiba que a Justiça pode, através de uma ação judicial com pedido de liminar elaborada por seu advogado especialista em ação contra plano de saúde, permitir que você realize o tratamento desde logo, enquanto tramita a ação judicial”, afirma.
O pedido de liminar - também conhecido como tutela de urgência - é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do trâmite do processo. Saiba mais no vídeo abaixo:
“Invariavelmente, decisões judiciais desse tipo têm sido concedidas pela Justiça em pouquíssimos dias - 2 ou 3 dias -, às vezes até, em menos tempo do que isso”, relata o advogado Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da ablação percutânea de tumor, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
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