Cineangiocoronariografia deve ser custeado pelos planos de saúde, decide Justiça.
Entenda
O exame de cateterismo cardíaco (cineangiocoronariografia) é utilizado para diagnóstico de doenças coronárias e outras enfermidades do coração, tais como cardiopatias congênitas e doenças valvares.
Os planos de saúde costumam negar a realização deste exame alegando que não está coberto contratualmente, o que é abusivo, já que na maioria das vezes a cláusula não está expressa no contrato, devendo ser feita a interpretação mais favorável ao consumidor.
Mesmo que a exclusão do exame estivesse expressa no contrato, caso o médico entendesse que aquele exame seria necessário para saúde do paciente, ele deve ser custeado, já que a prescrição médica deve prevalecer acima de qualquer negativa.
No último dia 17/03/2017 um plano de saúde foi condenado custear o exame.
Vejamos a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“(...) O autor salientou que sofreu lesões, no pulmão, coração e articulações (...) . Afirmou que lhe foram prescritos vários exames, no caso específico nestes autos, o cateterismo, cuja autorização foi negada pela ré.
Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o medicamento essencial ao tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar, independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS. (...)
Apesar de serem admitidas cláusulas restritivas até mesmo nos contratos de adesão, tais restrições não podem ir de encontro ao fim precípuo da avença.
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada a pedido de indenização por danos materiais e morais. Suposta recusa de cobertura de tratamento (acupuntura e cateterismo, ou cineangiocoronariografia). (...) A conduta da operadora se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. O médico de confiança do paciente tem autonomia para prescrever a modalidade medicamentosa e exames adequados de tratamento. (...) Recusa abusiva. Reconhecido dever de custeio do procedimento de cateterismo. Sentença reformada neste ponto.
Havendo prescrição médica e negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o paciente deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa buscar os seus direitos no Judiciário.
Via de regra a decisão judicial costuma ser proferida bastante rápida, não raramente em menos de 48 horas, de modo que o paciente pode conseguir em pouco tempo realizar o exame.