Têm sido recorrentes as decisões da Justiça que estabelecem o custeio de imunoglobulina G (Endobulin Kiovig) pela NotreDame e outros convênios médicos. Ainda que o plano responda à solicitação de custeio do segurado com uma negativa, a ação judicial tem se mostrado o melhor caminho para obter o medicamento.
“Assim que houver a negativa, nós poderemos entrar com uma ação judicial para determinar que seu plano de saúde forneça o seu tratamento”, ressalta o especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Conforma sua bula, o Endobulin Kiovig (10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml ou 20 ml) é utilizado no tratamento de síndromes de imunodeficiências primárias, mieloma ou leucemia linfocítica crônica e infecções recorrentes. Sendo assim, configura-se como um medicamento de uso essencial quando é prescrito pelo médico.
Quer saber mais detalhes sobre essas questões e sobre a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde? Continue lendo este artigo até o final e informe-se sobre seu direito de acessar o Endobulin Kiovig pela NotreDame.
A Lei está ao lado do segurado nesse caso. Há um critério fundamental para que se possa exigir o custeio de imunoglobulina G (Endobulin Kiovig) pela NotreDame: o registro sanitário do medicamento na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Sendo assim, a ausência de um medicamento do rol da ANS não pode justifica que um plano de saúde se negue a fornecer a cobertura de um tratamento que é coberto.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é empecilho para o custeio de nenhum medicamento. Isso porque ele é inferior à Lei que determina o fornecimento de medicamentos como imunoglobulina G (Endobulin Kiovig) pela NotreDame.
“Todo plano de saúde, por lei, está obrigado a custear esse tipo de tratamento a você. Portanto, mesmo fora do Rol da ANS, ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber esse tipo de medicamento é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, diz o especialista Elton Fernandes.
O rol da ANS, assim como as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, apresenta uma lista sobre o mínimo que os planos de saúde devem custear.
Do mesmo modo que não importa a ausência do medicamento no Rol da ANS, também não é relevante para o tribunal que o medicamento não esteja indicado em bula para o tratamento que está sendo prescrito pelo médico, o que chamamos de tratamento off label.
O médico é o único que é capaz de decidir sobre o melhor tratamento para o paciente que acompanha. Por isso, havendo prescrição médica, o Endobulin Kiovig deve ser fornecido ao segurado pela NotreDame, uma vez que é registrado pela Anvisa. Veja como a Justiça decidiu na sentença transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Doença de Devic. Negativa de cobertura ao medicamento Endobulin Kiovig. Alegação de ausência de cobertura contratual. Medicamento de uso off label com registro na ANVISA. Não caracterização de tratamento experimental. Prescrição médica. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Dever de fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
Mesmo que o plano tenha alegado que não havia cobertura contratual pelo fato de o medicamento ter sido indicado para uso off label, a Justiça determina o custeio devido à existência de prescrição médica, aplicando o Código de Defesa do Consumidor.
É possível conseguir o custeio do Endobulin Kiovig pela NotreDame por meio de uma decisão provisória, que se chama liminar. Ela é concedida, se verificado que o paciente tem direito e urgência pelo tratamento, antes mesmo que o processo termine.
“Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer a análise desses pedidos, e se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, confirma Elton Fernandes.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Além disso, pacientes que entram com a ação podem obter o Endobulin Kiovig pela NotreDame em até 15 dias, como já ocorreu em diversas sentenças no histórico jurídico. Portanto, não é relevante se esse processo é demorado ou não (um receio que muitos segurados têm), pois o custeio pode ser garantido logo na propositura da ação.
O importante é que você tenha em mãos a negativa de custeio por escrito e um relatório clínico completo fornecido pelo seu médico de confiança. Com isso será possível obter o deferimento da liminar, para exigir o custeio do Endobulin Kiovig pela NotreDame.
Lute pelo seu direito. Não deixe de fazer o tratamento que você necessita. Entre em contato conosco e informe-se melhor sobre as especificidades do seu caso.
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua atendendo clientes envolvidos em casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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