Imunoglobulina humana: plano de saúde Sul América deve cobrir a medicação

O paciente em tratamento com a imunoglubulina humana, muitas vezes, precisa do custeio dessa medicação pelo plano de saúde. No entanto, é comum a Sul América negar o fornecimento do medicamento.

Mas, de acordo com a Justiça, todas as operadoras de saúde devem cobrir a imunoglobulina humana seja para as doenças previstas em bula ou não.

E este medicamento tem sido prescrito por médicos para tratamentos de várias doenças. Dentre elas, estão o mieloma, leucemia linfocítica crônica, agamaglobulinemia e hipogamaglobulinemia congênitas, imunodeficiência comum variável, síndrome de Wiskott-Aldrich e insuficiência renal crônica.

E para todos esses casos, é possível buscar o fornecimento da imunoglobulina humana através da Justiça.

Portanto, se você precisa do custeio dessa medicação e o plano de saúde Sul América recusou, saiba que é possível ingressar com uma ação judicial e exigir a cobertura do tratamento.

Para isso, é preciso entender:

• Por qual razão os planos de saúde negam cobertura para imunoglobulina humana?
• Em quais situações a Justiça obriga o plano de saúde a custear esse medicamento?
• Quais os requisitos para ingressar com uma ação e obrigar a cobertura da medicação?

Neste artigo, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde responde a essas dúvidas e explica mais sobre como garantir que o plano de saúde pague pelo tratamento.

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Imagem de Freepik

Meu plano de saúde alega que a imunoglobulina humana está fora do rol da ANS. A cobertura é obrigatória nesses casos?

Sim. Mesmo que o medicamento não esteja no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano de saúde Sul América deve cobrir imunoglobulina humana.

O advogado Elton Fernandes informa que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo e que a Justiça o considera como tal.

Como é atualizado de dois em dois anos, não é possível constar nesse inventário todos os procedimentos e tratamentos novos.

Desse modo, a Justiça costuma ser favorável à liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelo plano de saúde.

Além disso, o rol da ANS se submete à lei, que determina que o plano de saúde deve fornecer a seus usuários os melhores tratamentos para seus quadros clínicos, desde que o medicamento esteja registrado na Anvisa, como é o caso da imunoglobulina humana.  

“Este medicamento é de uso ambulatorial e todo plano de saúde, por lei, está obrigado a pagar esse tipo de tratamento. Mesmo fora do rol da ANS, ou mesmo que você não preencha os critérios da ANS para receber esse tipo de medicamento, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial e exigir do seu plano de saúde o fornecimento da medicação”, esclarece o advogado.

O especialista ainda destaca que o medicamento possui registro sanitário na Anvisa, e isso, aliado ao fato de que o médico de sua confiança optou por ele como a melhor terapia para o seu caso, faz com que a os planos de saúde sejam obrigados a cobrir a imunoglobulina humana.

Veja, a seguir, uma decisão que confirma esse entendimento:

TUTELA PROVISÓRIA - Plano de Saúde - Pleito deferido para impor à ré o custeio do medicamento de que necessita a autora, portadora de Síndrome de Sjogren com SAF secundária - Cabimento - Requisitos do art. 300, CPC bem evidenciados - Medicamento que, prima facie, encontra-se diretamente ligado ao tratamento dispensado à paciente - Limitação imposta que excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente - Risco de grave dano evidenciado - Aplicação da Súmula 102, desta Corte - Recurso desprovido.

Em uma das inúmeras decisões judiciais que confirmaram a obrigação dos planos de saúde em fornecer o medicamento, note que o juiz reconhece que a negativa de cobertura “excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da saúde física do paciente”.

Por isso, devido ao "risco de grave dano evidenciado", concedeu a tutela provisória, determinando o imediato fornecimento da imunoglobulina humana.

A Justiça condena a Sul América a fornecer a imunoglobulina humana, ainda que a indicação não esteja na bula?

Seguramente.

Em primeiro lugar, medicamentos de uso off label (que não constam na bula), não podem ser excluídos da cobertura do plano de saúde.

Isto porque, como explica Elton Fernandes, nem toda doença estará prevista na bula já que, a cada dia, a ciência evolui e novos tratamentos são descobertos.

O seu médico, com o que se chama de medicina baseada em evidências, tem total competência técnica e conhecimento científico para escolher o melhor tratamento para o seu quadro de saúde, ainda que a bula não o indique para a sua enfermidade.

O que fazer para garantir na Justiça o custeio da imunoglobulina humana?

Com o relatório clínico em mãos, em que o médico prescreve a imunoglobulina humana para o seu tratamento e descreve todos os riscos e consequências da falta da medicação para o seu quadro de saúde, solicite junto à Sul América o custeio do medicamento.

Obtendo uma negativa, peça esse documento por escrito e procure um advogado especialista em planos de saúde.

Conte seu caso a esse profissional e disponibilize esses documentos juntamente com os últimos comprovantes de pagamento e a cópia do contrato com o plano de saúde Sul América.

Com isso, o advogado especialista em planos de saúde moverá uma ação judicial para garantir na Justiça que a Sul América cubra a imunoglobulina humana para o seu tratamento o mais rápido possível.

Em quanto tempo é possível conseguir a liberação do medicamento na Justiça?

A Justiça costuma ser bem rápida nesses casos.

De acordo com o advogado especialista em planos de saúde, Elton Fernandes, como se trata de um caso urgente, pede-se na ação judicial a concessão de uma "liminar" para que a Justiça determine o fornecimento do remédio assim que o processo se inicie.

Confira, no vídeo abaixo, como funciona a liminar:

Em um prazo de 48 a 72 horas, a Justiça pode analisar a tutela provisória que, se deferida, pode obrigar o plano de saúde Sul América a custear seu tratamento logo.

Assim, fique tranquilo. Em pouco tempo, mesmo antes do final do processo, é possível exigir na Justiça que o plano de saúde Sul América cubra a imunoglobulina humana.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da imunoglobulina humana pelo plano de saúde Sul América, fale conosco A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.