A cobertura de Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Sul América tem sido garantida pela Justiça em diversas sentenças favoráveis aos consumidores.
O grande critério, nesses casos, é o registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), mesmo que seja um medicamento fora do rol da ANS.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
O fremanezumabe 225 mg é indicado, em bula, como tratamento preventivo em adultos com, pelo menos, quatro dias de sintoma de enxaqueca por mês.
E, ainda que seja indicado para um tratamento off label (fora da bula), o Ajovy® (fremanezumabe) deve ser coberto pelo plano de saúde.
Por isso, se você tem recomendação médica para o tratamento com o fremanezumabe, mas o plano de saúde Sul América se recusa a custear o medicamento, saiba como lutar por seu direito. Veja, a seguir:
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O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência no Direito do Consumidor e no Direito à Saúde. Portanto, se você precisa da cobertura desse medicamento o seu plano de saúde nega, continue a leitura e saiba como agir!
Em geral, a cobertura de Ajovy® (fremanezumabe) pelo plano de saúde Sul América costuma ser negada pelo plano de saúde pelo fato de o medicamento não fazer parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O rol da ANS é uma lista de procedimentos e medicamentos que os planos de saúde devem custear prioritariamente. Mas não deve ser confundida com tudo aquilo que o plano de saúde custeia", destaca Elton Fernandes.
Sendo assim, não aceite a negativa de cobertura de um medicamento com base no rol da ANS, fale com um advogado especialista em plano de saúde e liminares que possa orientá-lo sobre como proceder para ter acesso ao tratamento prescrito.
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A Justiça considera que a negativa de cobertura de Ajovy® (fremanezumabe) pela Sul América ou pelas outras operadoras de saúde é ilegal e abusiva.
Por essa razão, é possível mover uma ação judicial caso o fornecimento seja negado.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
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Ao demonstrar a urgência do caso, a Justiça pode conceder a você uma liminar que, em poucos dias, pode determinar a cobertura do medicamento pelo plano de saúde Sul América, mesmo antes de o processo ser finalizado.
Entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
O relatório médico deve informar o quadro de saúde do paciente, tratamentos já realizados e a urgência em iniciar o uso do medicamento.
Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
Peça também que o plano de saúde esclareça a você, por escrito, a razão pela qual está negando a cobertura.
Documentos pessoais, os últimos comprovantes de pagamento da mensalidade do plano de saúde, exames e relatórios médicos também podem ser solicitados para demonstrar que o paciente tem direito ao medicamento pelo plano de saúde.
Não é necessário.
A cobertura de Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde Sul América pode ser determinada em poucos dias após a abertura do processo.
Por essa razão, não há necessidade do paciente custear o medicamento negado pelo plano de saúde.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
No entanto, saiba que também é possível exigir judicialmente o reembolso de valores que, eventualmente, você tenha pagado para adquirir o medicamento por conta própria, após a negativa de cobertura do seu plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Não fique na dúvida. Se você necessita da cobertura de fremanezumabe pelo plano de saúde e o fornecimento está sendo negado, não tenha medo ou receio: consulte um especialista em Direito da Saúde e lute pelo seu direito.
Nossa equipe jurídica é especializada em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, negativa de cobertura para medicamentos, exames e procedimentos, casos de erro médico ou odontológico, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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