A negativa de cobertura para o medicamento Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Unimed é considerada ilegal e abusiva pela Justiça. A lei determina que todo medicamento que possui registro na Anvisa, como este, seja custeado pelos planos de saúde.
“A lei determina que todo medicamento com registro sanitário na Anvisa deve ser fornecido a você pelo plano de saúde”, informa o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
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Sendo assim, caso o seu plano de saúde negue a cobertura de Ajovy 225 mg, saiba que é possível mover uma ação judicial com pedido de liminar para que, rapidamente, a operadora seja obrigada a custear o medicamento prescrito.
Para saber mais sobre cobertura de fremanezumabe pelo plano de saúde, clique no botão abaixo e continue a leitura deste artigo, com as explicações do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes!
Não, a cobertura não pode ser negada. O custeio de Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Unimed é direito do paciente, ainda que o medicamento não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, destaca Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
É preciso entender que o rol da ANS é uma norma inferior à Lei, que determina a cobertura do medicamento.
O rol da ANS e suas diretrizes correspondem ao que os planos de saúde devem cobrir prioritariamente, e não tudo o que devem custear.
Por isso, é perfeitamente possível conseguir, através de uma ação judicial, o fornecimento do fremanezumabe pelo plano de saúde.
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A finalização do processo pode até demorar algum tempo. No entanto, com um pedido de liminar a cobertura do Ajovy (fremanezumabe) pela Unimed pode ser determinada muito rapidamente, poucos dias após a abertura da ação.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, explica Elton Fernandes.
A liminar, também conhecida como tutela de urgência, antecipa um direito que o juiz avalia como evidente. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:
Além de constar a probabilidade do direito do paciente, o juiz deve constar a urgência do caso. Sendo assim, para que a cobertura de Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Unimed seja obrigatória em pouco tempo, tenha em mãos um relatório médico detalhado.
“Um bom relatório clínico é aquele que, quando você lê, vai se reconhecer e ver detalhadas as consequências que o não fornecimento do medicamento pode acarretar à sua saúde”, enfatiza o advogado Elton Fernandes.
Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
O Ajovy é indicado, segundo a bula, como tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de sintoma da doença por mês.
Além disso, pode ser prescrito a critério médico para outros quadros e patologias. Isto é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, fora da bula. E, neste caso, também deve ser coberto pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura por escrito e outros documentos como cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade também são importantes para o processo.
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Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A cobertura de Ajovy (fremanezumabe) pela Unimed é um direito de todo paciente que apresenta prescrição médica.
Ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS, que seja de uso domiciliar ou prescrito para uso off label (fora da bula).
“Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica Elton Fernandes.
A cobertura de medicamentos como o fremanezumabe (Ajovy), que possuem registro sanitário pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), é um direito de todo paciente e consumidor. Não tenha medo ou receio de lutar pelo seu direito!
Se você necessita de auxílio em casos de reajuste abusivo no plano de saúde, casos de erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS, seguradoras, entre outros, entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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