Saiba como é possível conseguir a cobertura do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ pelo plano de saúde, mesmo após a negativa da operadora. Já há jurisprudência no Brasil que confirma o direito a este tratamento off label
Mesmo sem indicação na bula aprovada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), é possível conseguir a cobertura do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ pelo plano de saúde, ainda que a operadora se recuse a custear o tratamento alegando ser de uso experimental.
De acordo com o professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o simples fato de não haver indicação em bula (tratamento off label) não exime o convênio da obrigação de fornecer o medicamento para pacientes que tenham recomendação médica fundamentada na ciência para o tratamento deste tipo de tumor.
Tanto que nosso escritório tem obtido várias decisões judiciais determinando o fornecimento do trastuzumabe dexrutecan, de nome comercial Enhertu, pelo plano de saúde.
Conforme estudos científicos, a combinação medicamentosa trastuzumabe deruxtecana é eficiente no tratamento de pacientes com câncer gástrico - ou tumor gastrointestinal - com a mutação Her2+.
Eles foram apresentados, inclusive, na última ASCO (American Society of Clinical Oncology), principal conferência internacional de oncologia.
Além disso, já há jurisprudência no Brasil que reconhece o direito dos segurados ao trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico pelo plano de saúde, mesmo sem a indicação em bula.
Portanto, se você recebeu a recomendação médica para uso deste remédio, mas está encontrando resistência da operadora para custear o tratamento, não se desespere.
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito através da Justiça.
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Sim, você tem direito de receber este medicamento pelo plano de saúde e, como mencionamos no início deste artigo, ainda que a operadora se recuse a custear o tratamento, é possível conseguir que a Justiça determine a cobertura.
Havendo recomendação médica fundamentada na ciência para o uso do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento.
No entanto, é comum as operadoras de saúde se recusarem a fornecer essa medicação a pacientes com tumor gastrointestinal Her2+, alegando que não há previsão na bula aprovada pela Anvisa para esse tratamento.
De acordo com a bula, o trastuzumabe deruxtecana é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de mama HER2-positivo metastático ou não ressecável.
Porém, desde os estudos publicados na ASCO, muitos oncologistas têm feito a indicação da droga Trastuzumabe Deruxtecana para tratar o tumor do trato digestivo - o câncer gástrico ou tumor gastrointestinal - em pacientes que também apresentam a mutação Her2+.
O trastuzumabe deruxtecan, inclusive, já foi aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) - agência regulatória dos EUA - para o tratamento de pacientes com câncer gástrico ou gastroesofágico HER2-positivo em estágio avançado ou metastático, com progressão da doença após tratamento com outras terapias HER2-direcionadas.
A aprovação teve como base os resultados do estudo clínico de fase II DESTINY-Gastric01, que mostrou que o trastuzumabe deruxtecan levou a uma taxa de resposta objetiva significativamente maior em comparação com outras terapias HER2-direcionadas em pacientes acometidos por estes tipos de câncer.
Os planos de saúde continuam recusando o tratamento do câncer gástrico com o trastuzumabe, alegando que trata-se de uma droga de aplicação experimental ao caso, por não haver a indicação em bula.
No entanto, o advogado Elton Fernandes explica que o uso do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ não pode ser considerado experimental por dois motivos fundamentais:
“Experimental é aquilo que não possui qualquer evidência científica de que possa trazer benefícios ao caso, o que, definitivamente, não parece ser o caso do trastuzumabe deruxtecana para pacientes que sejam Her2+ e que precisam tratar tumor do trato digestivo, o tumor gastrointestinal”, pondera Elton Fernandes.
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O advogado ressalta, ainda, que o fato de o trastuzumabe deruxtecana ainda não ter sido incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não pode ser usado como justificativa para negar o tratamento aos segurados.
Note, o rol da ANS não pode ser colocado acima da lei que possibilita a cobertura deste tipo de medicação.
“Nenhuma regra da ANS pode contrariar a lei, isso a gente chama de princípio da hierarquia de normas. Sempre que uma regra da ANS contrariar uma lei, valerá a lei e não a regra da ANS”, completa.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: o que muda na prática?
Em primeiro lugar, é preciso esclarecer que o fato de um tratamento não constar na bula do medicamento - tratamento off label - nada tem a ver com o uso experimental da medicação.
Mas, de forma abusiva, as operadoras de saúde criam uma confusão entre os dois conceitos, na tentativa de se eximir da responsabilidade de pagar por tratamentos de alto custo apenas porque ainda não foram incluídos nas bulas dos medicamentos, como é o caso do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ pelo plano de saúde.
Para que você entenda melhor, Elton Fernandes descreve o que cada um deles significa. Confira:
“O seu oncologista pode estar olhando para esses estudos, para essas evidências científicas, buscando aplicar o melhor tratamento ao seu caso clínico. E quando seu plano de saúde faz a recusa dizendo que é off label, que não está na bula do medicamento, tem razão de dizer que não está na bula, mas não tem razão de dizer que isso é suficiente para afastar a cobertura. O simples fato de ser off label não significa que o plano de saúde pode se eximir da cobertura desse tipo de medicamento”, afirma o advogado Elton Fernandes.
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O trastutuzumabe deruxtecana é um conjugado droga-anticorpo. Ou seja, é um quimioterápico ligado a um anticorpo que tem como alvo algum elemento da célula cancerígena.
No caso específico do trastuzumabe deruxtecana, o alvo é a proteína Her2 que, em alguns tipos de tumor, está presente nas células malignas.
Por isso, este é um medicamento indicado para o tratamento de cânceres Her2+, incluindo o câncer gástrico.
Em comparação com a quimioterapia convencional, o grande ganho de utilizar um conjugado droga-anticorpo, como o trastuzumabe deruxtecan, é que as células saudáveis não são afetadas pelo tratamento, já que a medicação age diretamente nas células cancerígenas.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, relata que já há jurisprudência no Brasil a respeito do fornecimento do trastuzumabe deruxtecana para o câncer gástrico pelo plano de saúde.
“Existem decisões judiciais já determinando o fornecimento do Trastuzumabe Deruxtecana para o tratamento do tumor gastrointestinal para pacientes Her2+ e, assim, se o seu médico fez a indicação, o seu advogado pode até, por exemplo, usar essa jurisprudência e estudos científicos para corroborar com a recomendação técnica do seu médico”, detalha.
Confira, a seguir, uma sentença judicial que permitiu a um segurado receber o trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico pelo plano de saúde:
Anote-se o pedido de prioridade na tramitação, tarjando-se os autos. Cuida o presente processo de pedido de tutela de urgência onde a parte autora é portadora de câncer gástrico HER2 positivo (HER2+), tendo sido indicada para o tratamento com o medicamento TRASTUZUMABE DERUXTECAN 5.4 mg/kg e que deverá ser ministrado a cada três semanas. Afirma a parte que houve recusa de cobertura pelo plano de saúde tendo em vista tratar-se de tratamento supostamente off label, o que por definição significa que embora aprovado pela Anvisa, não consta indicação em bula para o tratamento. Juntou aos autos prescrição médica e estudos acerca da indicação terapêutica do medicamento. Decido. Tratando-se de paciente portador de câncer gástrico com indicação terapêutica para uso de TRASTUZUMABE DERUXTECAN, defiro a tutela de urgência pleiteada a fim de obrigar o plano de saúde réu ao cumprimento da medida, nos moldes como prescrito pelo médico de confiança do paciente. Em sede de análise de tutela de urgência o simples fato do tratamento de ter sido indicado fora das condições previstas na bula não significa que possa ser equiparado a tratamento experimental, sobretudo à guisa dos estudos trazidos aos autos de forma que defiro a medida pleiteada para determinar à operadora de saúde que forneça o tratamento no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, sem prejuízo de eventual necessidade de reanálise da astreinte.
Sim, todos os planos de saúde devem cobrir o trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ e, caso se recusem a fazê-lo, podem ser obrigados pela Justiça, de acordo com o advogado Elton Fernandes.
Não importa qual tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - tampouco a operadora de saúde que lhe presta a assistência médica - Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
A lei que permite o acesso ao trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ vale para todos os planos de saúde, sem exceção.
Para ingressar com a ação judicial a fim de obter o trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico pelo plano de saúde, você precisará do auxílio de um advogado especialista na área da Saúde. Além disso, será fundamental ter o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“É importante que o médico contextualize, por exemplo, em um bom relatório, dizendo quais tratamentos você fez até agora e por que ele acredita que essa medicação, o trastuzumabe deruxtecana, é tão importante ao seu caso clínico”, explica Elton Fernandes.
Sobre a recusa do plano de saúde por escrito, trata-se de um documento que você deve solicitar à operadora com as razões pelas quais houve a negativa ao tratamento recomendado pelo médico.
“De posse desse relatório e com a recusa do plano de saúde, será a hora de procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde”, orienta Elton Fernandes.
Elton Fernandes afirma que, assim como o médico, o advogado especialista na área da Saúde tem acesso aos estudos científicos que justificam a indicação médica e poderá incluí-los no processo, de modo a demonstrar para a Justiça a necessidade do tratamento.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação a fim de obter o trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2+ pelo plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
E o melhor: é possível conseguir a liberação do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico pelo plano de saúde em pouco tempo através da ação judicial.
Isto porque este tipo de pleito judicial, comumente, é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito dos pacientes antes do final do processo.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata o advogado.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do trastuzumabe deruxtecana para câncer gástrico Her2 positivo pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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