Você tem direito de receber o dupilumabe para esofagite eosinofílica pelo plano de saúde, não importando se esta é uma indicação de uso off label do medicamento ou se não há previsão para o tratamento no rol da ANS
Apesar da resistência das operadoras em custear este medicamento, você tem direito de receber o dupilumabe (Dupixent) para esofagite eosinofílica pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
E, diante da recusa do convênio em cobrir o tratamento, é possível obtê-lo através da Justiça. Inclusive, nosso escritório tem obtido sucesso na liberação do Dupilumabe (Dupixent®) pelos planos de saúde.
Por isso, se o médico lhe recomendou o uso deste medicamento para o tratamento da esofagite eosinofílica, continue a leitura deste artigo para entender como lutar por seu direito.
Aqui, você entenderá como agir para obter o dupilumabe (Dupixent) totalmente custeado pelo plano de saúde.
Confira:
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Sim, o dupilumabe é um medicamento que pode ser recomendado para o tratamento da esofagite eosinofílica, apesar de a doença não constar em sua bula.
Comercialmente conhecido como Dupixent®, este medicamento é indicado em bula para:
A indicação de uso para tratar pacientes com esofagite eosinofílica, porém, é o que chamamos de tratamento off label. Ele ocorre quando o medicamento é recomendado pelo médico para uma doença ainda não listada em sua bula, mas com comprovação científica de sua eficácia para o caso concreto.
E, mesmo neste caso, os planos de saúde também são obrigados a fornecer custear este tipo de tratamento.
Essa é uma conduta abusiva das operadoras de saúde que utilizam o argumento de que o uso do dupilumabe para esofagite eosinofílica é experimental para não terem que pagar o tratamento.
No entanto, a indicação off label (fora da bula) e o tratamento experimental são dois conceitos completamente distintos, que não podem ser confundidos.
Veja o que cada um deles significa:
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.
O fornecimento de dupilumabe para casos cientificamente reconhecidos está em acordo com a medicina baseada em evidências, o que corrobora o dever da operadora de saúde em fornecer o tratamento à luz da lei 14.454/2002, que incluiu o disposto abaixo junto à lei 9656/98:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
A Food and Drug Administration (FDA), reguladora sanitária dos Estados Unidos, por exemplo, já aprovou o uso do dupilumabe (Dupixent) para o tratamento da esofagite eosinofílica em pacientes adultos e pediátricos, incluindo crianças a partir de um ano.
Ou seja, a recomendação médica para este tratamento conta com aprovação de um órgão de renome internacional e, portanto, atende ao que diz a lei, devendo ser custeado pelos planos de saúde.
Comumente, as operadoras de saúde também se recusam a fornecer o dupilumabe (Dupixent) para esofagite eosinofílica porque este tratamento ainda não foi incluído pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) em seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Segundo elas, tal fato as desobriga de cobrir a medicação.
Porém, o fato de o dupilumabe não estar no rol da ANS para esta doença não afasta, de maneira alguma, a obrigação que os convênios têm de fornecer essa medicação sempre que houver recomendação médica embasada, seja para um tratamento indicado em bula ou não.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
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A cobertura do dupilumabe (Dupixent) para esofagite eosinofílica pelo plano de saúde é determinada pela Lei 9656/98, que rege o setor.
A norma estabelece como principal critério para determinar a cobertura contratual de um medicamento o registro sanitário da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), além da certificação científica. E o Dupilumabe é um medicamento registrado no Brasil desde 2019 e certificado pela ciência para o tratamento da esofagite eosinofílica.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, enfatiza.
Além disso, segundo a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). E não podem excluir da cobertura contratual os medicamentos necessários ao tratamento destas doenças apenas porque não têm indicação em bula ou porque não foram relacionados no rol da ANS.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Se o plano de saúde recusou o fornecimento do dupilumabe (Dupixent) para esofagite eosinofílica, não perca tempo pedindo reanálises à operadora. A empresa dificilmente irá reconsiderar sua decisão, a menos que seja obrigada pela Justiça.
O melhor caminho para obter o custeio deste tratamento é ingressar com uma ação judicial contra o convênio médico.
“O simples fato de um medicamento não estar listado no Rol de Procedimentos da ANS não impede que você possa consegui-lo acionando seu plano na Justiça”, reforça Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos essenciais para o processo. Confira, a seguir:
Com essa documentação em mãos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
Além disso, é fundamental que você seja representado por um profissional especialista da área da saúde, que conheça os meandros do sistema e possa apresentar estudos científicos a fim de embasar o pedido do médico.
“Esse profissional mais experiente sabe elaborar a prova técnica, rebater os argumentos jurídicos e ajudar você a, mais tranquilamente, conseguir acesso a essa medicação”, afirma Elton Fernandes.
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Não raramente, pacientes que ingressam com a ação judicial a fim de obter o Dupixent para esofagite eosinofílica recebem essa medicação em 5 a 7 dias após o início do processo ou, quando muito, em 15 dias.
Isto é possível porque esse tipo de ação judicial é feito com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“A liminar é uma decisão provisória que pode permitir que você obtenha rapidamente esse medicamento por seu plano de saúde. Muitas vezes, em pouquíssimos dias, a Justiça analisa um caso como esse e, concedendo a liminar, pode obrigar o seu plano de saúde a fornecer a você o medicamento”, explica Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação judicial contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta o advogado Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do dupilumabe (Dupixent) para esofagite eosinofílica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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