Pacientes portadores de asma muitas vezes se questionam se o plano de saúde Bradesco deve cobrir mepolizumabe (Nucala) aos segurados que possuem indicação de tratamento com essa medicação.
Nucala, cujo princípio ativo é o mepolizumabe (100 mg), funciona no tratamento para combater a asma grave eosinofílica. Muito embora a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autorize seu uso no Brasil, muitos convênios negam seu fornecimento.
Veja no restante deste artigo qual é a obrigação do plano e o que a Justiça costuma decidir para obrigar o plano de saúde Bradesco a fornecer o mepolizumabe.
O plano de saúde Bradesco deve cobrir mepolizumabe (Nucala), mas, no intuito de esquivar-se da sua obrigação para com o segurado, nega o custeio do medicamento. A principal alegação é que o medicamento está fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é a instituição que regula os planos de saúde.
Apenas a partir do ano de 2021, com a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a ANS passa a prever a cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizumabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a beta 2 agonista de longa duração; e
b. contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos últimos 12 meses; e
c. uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
Esse Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é atualizado de dois em dois anos, não engloba todas as possibilidades de tratamentos existentes. A Lei determina a cobertura desse medicamento e deve ser considerada superior ao Rol e suas Diretrizes de Utilização.
Sim, o plano de saúde Bradesco deve cobrir mepolizumabe (Nucala). Diz a lei que, desde que um medicamento tenha o registro sanitário na Anvisa, ele deve, sim, ser coberto pelo plano de saúde. Desse modo, sigamos a explicação de Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde e liminares:
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa, e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretrizes de Utilização Técnica da ANS. Isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, explica o especialista.
Caso o seu plano de saúde, seja ele da Bradesco ou de qualquer outra operadora, negue a cobertura da medicação, saiba que é possível lutar na Justiça para reverter esse posicionamento.
O grande critério, considerado inclusive pela Justiça comumente, é o registro sanitário na Anvisa. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no Brasil, licencia produtos e serviços, a fim de autorizar sua utilização no país. Esse órgão licencia medicamentos, alimentos, cosméticos, serviços de saúde em geral etc.
Esse registro se mostra importante porque garante a segurança e a eficácia do produto. Sendo, então, um requisito fundamental para que o mepolizumabe deva ser fornecido pelo plano de saúde Bradesco, segundo a legislação do setor, assim como ocorre com qualquer convênio médico.
“Há inúmeras decisões judiciais garantindo o fornecimento deste remédio a pacientes que entraram com um processo”, afirma o Elton Fernandes, advogado especialista em
ações contra planos de saúde.
Veja alguns exemplos:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência deferida para determinar custeio de medicamento ao autor, portador de asma persistente grave, com fenótipo Eosinofílica, submetido a cirurgia otorrinolaringológica, com sinusectomia, septoplastia e turbinectomia. Cobertura para Mepolizumabe, nome comercial Nucala. Insurgência do plano de saúde. Manutenção da decisão. Requisitos do art. 300, CPC bem demonstrados. Urgência evidente. Procedimento escolhido não consta no rol da ANS. Irrelevância. Rol não é taxativo. Inteligência da súmula 102 desta Corte. Não cabe o plano discutir o tratamento, essa função é do médico assistente. Enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde da agravada.
Nesse primeiro exemplo, a Justiça deferiu uma tutela de urgência (liminar), entendendo a urgência evidente do fornecimento da medicação ao paciente, considerando irrelevante o Rol da ANS, para obrigar planos como o Bradesco a custear o Mepolizumabe.
Quer entender o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar? Veja o que diz Elton Fernandes, advogado especialista em liminares:
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Autora portadora de grave quadro de asma alérgica/atópica (CID J45). Necessidade de tratamento com o medicamento Mepolizumabe (Nucala). Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recente julgado do C. STJ entendendo que a negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral, deve extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de personalidade. Ausência dos requisitos no caso concreto.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Agravada portadora de asma alérgica /atópica (CID J45). Operadora que negou o fornecimento do medicamento Mepolizumabe (Nucala), sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Multa. Valor fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, e de sorte a conferir efetividade à decisão judicial. Recurso improvido
Já nesses últimos dois exemplos, o juiz, interpretando que esse é um caso emergencial e que a falta da medicação afeta o paciente não só fisicamente, mas também psicologicamente, inflige multas e condena o plano por danos morais, mais uma vez desconsiderando a ausência do medicamento no Rol da ANS.
Para ingressar com uma ação judicial com o objetivo de garantir que o plano de saúde Bradesco deve cobrir mepolizumabe (Nucala), existem dois documentos que são essenciais: um relatório médico detalhado e a negativa justificada do plano de saúde.
No relatório médico, é importante constar além da prescrição do medicamento, um histórico sobre o quadro clínico do paciente e a necessidade do Nucala para o tratamento. Sobre a justificativa do plano em negar a cobertura, saiba que esse é um direito seu como segurado.
Caso você ainda tenha dúvidas sobre a cobertura de mepolizumabe pelo plano de saúde ou esteja em busca de um advogado especialista em ações contra planos de saúde, entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Nossa equipe jurídica possui ampla experiência nesse tipo de ação, em casos de erro médico e odontológico, ações contra SUS e seguros e revisão de reajustes abusivos dos planos de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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