O Tribunal de Justiça de São Paulo tem determinado: plano de saúde é obrigado a fornecer o Remicade (infliximabe).
Este medicamento é indicado em bula para o tratamento de doença de Crohn, colite ou retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa.
Portanto, havendo indicação do médico, mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar, o custeio deve ser garantido pelo plano de saúde ou mesmo pelo SUS.
Saiba mais sobre a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde neste artigo:
Se você possui prescrição médica e recebeu a negativa de cobertura do infliximabe pelo SUS ou pelo plano de saúde, continue a leitura e saiba como agir!
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Remicade (infliximabe), porque o medicamento está registrado no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E a cobertura deve ser garantida independentemente do que diz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Mesmo fora do rol de procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso a este medicamento na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em Direito à Saúde.
Em 2021, com a entrada de um rol atualizado, a ANS passou a entender que o infliximabe deve ser coberto para alguns casos específicos:
65.5 PSORÍASE
Cobertura obrigatória dos medicamentos Adalimumabe, Etanercepte, Guselcumabe, Infliximabe, Ixequizumabe, Secuquinumabe ou Ustequinumabe para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
65.7 COLITE/RETROCOLITE ULCERATIVA
Cobertura obrigatória dos medicamentos Golimumabe, Infliximabe ou Vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
No entanto, muitas vezes esses critérios acabam limitando o acesso do paciente ao tratamento, que cabe ao médico determinar.
Isto porque os planos de saúde se apegam a eles para recusar o infliximabe a pacientes com outros quadros clínicos.
No entanto, mesmo sem preencher aos critérios da ANS, é possível obter a cobertura do infliximabe pelo plano de saúde, com base em sua certificação científica.
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Portanto, se há fundamentação científica para a recomendação do infliximabe, é dever do plano de saúde fornecer o medicamento, inclusive para casos não listados no rol da ANS.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique o uso do medicamento, é dever do plano de saúde fornecer o Remicade (infliximabe).
Isto vale tanto para os tratamentos previstos na bula quanto para outras indicações, desde que haja fundamentação científica para a prescrição.
Essa obrigação, como informamos, decorre da Lei e, portanto, caso o plano de saúde se recuse a custear o medicamento, é possível reverter a negativa na Justiça.
Sim, é possível encontrar decisões nas quais o plano de saúde é obrigado a fornecer Remicade (infliximabe), assim como o Sistema Único de Saúde (SUS).
Acompanhe alguns exemplos de decisões favoráveis nesse sentido:
Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de retocolite ulcerativa – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento da autora com o medicamento Infliximabe – Medicamento que, na espécie, deve ser ministrado em ambiente hospitalar – Tratamento domiciliar não configurado. Recurso desprovido, com majoração da verba honorária, nos termos do art. 85, §11 do CP
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para tratamento com a medicação "Infliximabe" - Abusividade configurada - Rol da ANS que prevê expressamente a cobertura obrigatória para terapia imunobiológica endovenosa para quadro de Doença de Crohn - Ausência de provas do alegado descumprimento das diretrizes de utilização - Existência, na verdade, de indícios em contrário - Obrigação de custear o tratamento reconhecida - Honorários advocatícios devidamente fixados com base no valor da causa - Ausência de proveito econômico direto à autora - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – aplicação do código de defesa do consumidor – autor diagnosticado com doença de crohn - Negativa de cobertura de exame de anticorpo anti infliximabe, sob a alegação de cuida-se de contrato coletivo empresarial e que o exame pleiteado não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios do rol da ANS - recusa que redundaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado – relatório médico que indica a necessidade do procedimento – sentença mantida – Apelo desprovido.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – MANDADO DE SEGURANÇA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – MEDIDA LIMINAR – INSTRUMENTOS COERCITIVOS DESTINADOS AO CUMPRIMENTO DA TUTELA MANDAMENTAL PROVISÓRIA – MULTA DIÁRIA – Decisão agravada que deferiu a medida liminar pleiteada no mandamus, no sentido de compelir a autoridade apontada como coatora a providenciar, no prazo de 15 dias e sob o risco de incorrer em multa cominatória de R$ 10.000,00/dia em caso de inadimplemento, o fornecimento do fármaco "INFLIXIMABE (REMICADE)", destinado ao tratamento de "RETOCOLITE ULCERATIVA CRÔNICA INESPECÍFICA" (CID 10 K51), segundo os critérios de posologia indicados em relatório médico - inadmissibilidade de fixação da multa cominatória como ferramenta de coerção indireta ao cumprimento da medida liminar deferida em mandado de segurança – eventual descumprimento deliberado e inescusável da ordem mandamental, ainda que provisória, que já configura crime de desobediência, nos termos do art. 26 da Lei Federal nº 12.016/2009 - decisão parcialmente reformada, de modo a afastar a cominação de astreintes em detrimento da autoridade impetrada. Recurso da Fazenda Estadual provido.
Se você recebeu uma negativa de cobertura, saiba que plano de saúde é obrigado a fornecer o Remicade (infliximabe).
E, caso você não tenha plano de saúde, é possível ingressar com uma ação judicial contra o SUS exigindo o fornecimento.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa (...) A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que o seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, destaca Elton Fernandes.
Esse relatório deve apresentar, além da prescrição do medicamento, detalhes sobre o seu quadro de saúde, tratamentos realizados, a urgência em iniciar o tratamento e possíveis riscos que você sofre caso não tenha acesso rapidamente ao Remicade.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico nestes casos:
Além disso, caso a ação seja contra o SUS, é necessário justificar porque esse medicamento é a melhor opção de tratamento e comprovar que o paciente não pode custear por conta própria o infliximabe.
É fundamental que você consulte um advogado especialista em saúde, que possa orientá-lo sobre as particularidades de cada ação (contra o SUS ou plano de saúde).
O SUS, por exemplo, tende a desrespeitar as ordens judicias e atrasar o fornecimento.
Não raramente, as decisões judiciais com pedido de liminar contra planos de saúde para o fornecimento do infliximabe podem ser concedidas em até 48 horas, possibilitando, desde logo, o início do tratamento do paciente.
Assista ao vídeo abaixo para entender melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
SUS e plano de saúde podem ser condenados a fornecer Remicade (infliximabe).
No entanto, o SUS cumpre mal as decisões da Justiça. Por essa razão, se você tem plano de saúde, é preferível processá-lo ao invés do SUS.
Mas, caso você seja um paciente que depende do SUS para ter acesso ao infliximabe, não deixe de lutar pelo seu direito. Consulte um especialista e saiba como proceder!
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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