Negativa de exame pelo plano de saúde - Saiba o que fazer!
Não importa muitas vezes o custo do exame ou mesmo se é um exame genético, um exame simples ou de alta complexidade. É cada vez mais constante que planos de saúde neguem exames solicitados pelo médico para investigar doenças e possibilitar compreender a doença ou estabelecer o tratameto mais adequado ao caso.
Os motivos da negativa pelo plano de saúde mais comuns, são:
- Não está no rol da ANS
- Não tem cobertura contratual
- Não preenche as Diretrizes da ANS
Contudo, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, pouco importa o rol de procedimentos da ANS ou o contrato já que o direito a exames decorre da própria lei que é superior a qualquer contrato.
Bem por isso o Poder Judiciário tem decidido que a negativa de custeio de exames mesmo que prevista em contrato é abusiva, condenando o plano de saúde em processos deste escritório a custear os exames prescritos pelo médico.
Confira a decisão que obrigou o custeamento do plano a realização de exames:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de prótese necessária a procedimento cirúrgico e exame PET-CT prescritos à autora – Negativa perpetrada sob o fundamento de haver expressa exclusão contratual de próteses e órteses - Contrato antes do advento da Lei nº 9.656/98 – Contrato de trato sucessivo, devendo o mesmo submeter-se à imediata aplicação da lei vigente ao tempo da prestação - É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de próteses de qualquer natureza, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência do Enunciado de Direito Privado nº 8 deste E.TJSP – Havendo expressa indicação médica de exames associados à enfermidade exibida, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário – Inteligência da Súmula nº 96 deste E. TJSP - Desnecessidade de esgotamento das vias administrativas - Danos morais configurados – Recurso não provido.
A recusa do plano de saúde em custear exame deve levar o paciente a procurar este escritório que conta com advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar obter rapidamente na Justiça uma "liminar" para permitir que o exame possa ser realizado imediatamente. A ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência.
Nos casos onde o paciente pagou por este exame, é possível solicitar judicialmente que o plano de saúde devolva integralmente o valor gasto pelo paciente, desde que tenha havido a solicitação de cobertura pelo plano de saúde.
A Justiça tem aceito que os valores gastos pelos pacientes nos últimos 03 anos, pelo menos, podem ser cobrados do plano de saúde.
Mesmo exames de alto custo, exames de alta complexidade ou exames específicos prescritos pelo médico e fora do rol da ANS devem ser custeados pelos planos de saúde.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
Para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.